בבית משפט השלום בעפולה נדונה תביעה כנגד חברת ביטוח למתן תגמולי אובדן כושר עבודה. המבוטח טען כי הוא מצוי באובדן כושר עבודה בעקבות תאונת דרכים אשר גרמה לו לחבלות שונות בגופו. הוא פנה לחברת הביטוח בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח, אך חברת הביטוח השיבה שהיא זקוקה לזמן נוסף לבירור החבות, ולאחר 5 חודשים בהם לא קיבל המבוטח מענה, הוא פנה והגיש תביעה משפטית מבלי להמתין לתוצאות הבירור.
לאחר הגשת התביעה הודיעה חברת הביטוח כי המבוטח היה לכל היותר באובדן כושר עבודה ל-3 חודשים בלבד, ולאחר מכן יכל לחזור לעבודה במשרה מלאה. עקב המחלוקת בין הצדדים מינה בית המשפט מומחית תעסוקתית מטעמו, וזו קבעה כי המבוטח איבד את כושר עבודתו למשך 3 חודשים באופן מלא ולאחר מכן בשיעור חלקי של 50% למשך מספר חודשים נוספים.
חברת הביטוח הוסיפה וטענה כי המבוטח הפר את חובת הגילוי בעת קבלתו לביטוח ביחס למצבו הרפואי, וכי הוא גם יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו השכלתו והכשרתו.
נטל ההוכחה
בית המשפט קבע כי המבוטח רכש פוליסה הכוללת כיסוי אכ"ע, וכי עליו הנטל להוכיח את תקופת האכ"ע בגינה הוא דורש תגמולי ביטוח. על פי חוו"ד של המומחה מטעם בית המשפט, הרי שהמבוטח היה באכ"ע מלא למשך 3 חודשים בלבד. בית המשפט דוחה את טענות המבוטח לפרנצ'יזה מהטעם שהטענה בדבר נספח זה לא הועלתה במסגרת כתבי הטענות ביחס לתקופת הזכאות של המבוטח, אלא רק בשלב הסיכומים.
המבוטח לא הוכיח כי היה באובדן כושר עבודה מוחלט לתקופה העולה על שלושה חודשים, ואף אם היה כך, הרי שהוא זכאי באופן עקרוני לפרנציזה מסוג "יום תמורת יום" (כלומר בחודש הרביעי יקבל המבוטח פיצוי גם עבור החודש השני ובחודש החמישי, יקבל פיצוי גם על החודש השלישי – בהעדר זכאות מלאה לחודשיים אלו, יקבל המבוטח פיצוי יחסי יומי, ביחס להיקף הימים בהם היה המבוטח באכ”ע-עב"א).
בית המשפט דוחה את טענות המבוטח לפיצוי אכ"ע לאחר שהוא מאמץ את עמדת המומחית מטעם בית המשפט ואף מתבסס על תביעת הפלת"ד שהגיש המבוטח, שם טען המבוטח ברכיב אובדן השתכרות כי הפסיד כחודש עבודה אחד בלבד.
אכ״ע חלקי
לענין האכ"ע החלקי, והטענה כי המבוטח היה באכ"ע חלקי השיב בית המשפט כי ההרחבה לאכ"ע חלקי אכן קיימת בפוליסה, אולם הואיל ומדובר על תאונת עבודה, הרי שהפוליסה מחריגה כיסוי אכ"ע חלקי לנפגע תאונת עבודה והמבוטח אף הגיש לביטוח לאומי תביעה בעניין ומשכך נשללת זכאותו לתגמולי אכ"ע חלקי.
ביחס לטענת המבוטח לפיה חברת הביטוח הפרה את חובת הווידוא בעניין הסבר על הסייג האמור, כאשר מדובר על אכ"ע חלקי הנובע מתאונת עבודה, דוחה בית המשפט את הטענה וקובע כי המבוטח לא העיד על נסיבות רכישת הפוליסה ולא על המה שהוסבר לו וכן לא זימן את סוכן הביטוח לעדות ביחס לאופן השיווק של הפוליסה ואם לא די בכך, הרי שעל פי תנאי הפוליסה, הסוכן ביטוח מונה לשלוחו של המבוטח (היפוך שליחויות-עב"א) לכן, החובה לזימון הסוכן היתה מוטלת על המבוטח והמנעותו מלעשות כן נזקפת לחובתו.
בית המשפט התייחס לטענת המבוטח כי הוא זכאי לפיצוי בשיעור של 50% עקב היות מקרה האכ"ע נובע מתאונת דרכים וקובע, בין היתר, כי הואיל והמבוטח לא זכאי לפיצוי אכ"ע מלא הרי שהוא אינו זכאי לפיצוי הנוסף.
חובת הגילוי
ביחס להפרת חובת הגילוי קובע בית המשפט כי אמנם המבוטח מכחיש כי הפר את חובת הגילוי ולא גילה את מצבו הרפואי, אלא שבניגוד לטענות המבוטח הרי שהמבוטח לא הכחיש את חתימתו על הצהרת הבריאות ונפסק כי חתימתו של אדם על מסמך מהווה עדות לכך שאכן הוא קרא את אותו מסמך בטרם חתם עליו, וכי הוא לא סתר את טענות חברת הביטוח ביחס להפרות חובת הגילוי אשר הוצגו לו באופן אשר לטענת חברת הביטוח היו מונעות ממנו להתקבל לביטוח לו היה משקף את בעיותיו הרפואיות כפי שנשאל בהצהרת הבריאות.
לסיכום, בית המשפט דוחה את התביעה. בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.
הכותב הינו מומחה לתביעות ביטוח ויועמ״ש הלשכה
