אובדן כושר עבודה: מה מציעות חברות הביטוח לעומת קרנות הפנסיה?

עו"ד ניצן הראל, יועץ משפטי לסוכני מחוז חיפה והצפון, מסביר על ההבדלים שמטים את הכף לטובת הכיסוי שמציעות חברות הביטוח
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

עו"ד ניצן הראל, יועץ משפטי לסוכני מחוז חיפה והצפון, מסביר על ההבדלים שמטים את הכף לטובת הכיסוי שמציעות חברות הביטוח

אחת ההכרעות החשובות בחייו של אדם, היא רכישת כיסוי עבור אירוע של אובדן כושר עבודה. למרבה הצער, ההכרה בחשיבותה מתקבלת בדרך כלל, רק בדיעבד. מטרת כיסוי אובדן כושר עבודה הנרכש באמצעות ביטוח או קרן פנסיה, היא הבטחת הכנסה חודשית קבועה, למקרה שהמבוטח יאבד את כושר העבודה וההשתכרות עקב תאונה או מחלה. במקרה זה, על חברת הביטוח או קרן הפנסיה לשלם פיצוי חודשי קבוע, האמור להבטיח הכנסה חודשית שתהווה תחליף להכנסה מעבודה שיכול היה לבצע, אלמלא התאונה או המחלה.

לכאורה, מטרת הכיסוי הייתה אמורה להצמיח הגדרה אחידה של מצב אובדן כושר וכיסוי ביטוחי בעטיו. בפועל, קיים הבדל תהומי בין הגדרת חברת הביטוח, להגדרת קרן הפנסיה בנושא, וזאת מאחר שיעודן שונה בתכלית. חברת הביטוח פועלת בין היתר למטרות רווח, בעוד שקרנות הפנסיה פועלות על פי תקנון למטרת הגנה על עמיתיה. הראשונות כורתות חוזה עם המבוטח, ולשם כך מבצעות חיתום פרטני. על ידי סינון זה, ביכולתן להציע מגוון מוצרים עם הגדרות שונות למקרה של אובדן כושר עבודה, בהתאם לתקציב העומד לרשות המבוטח ולבחירתו, המושפעת בחלק לא מבוטל מן המקרים, ממקצועיות סוכן הביטוח המלווה אותו.

לעומת חברות הביטוח, התמחותן של קרנות הפנסיה, היא בהבטחת פנסיית שארים, נכות וזקנה. הקרנות פועלות על פי תקנון המשתנה מעת לעת. צירוף עמיתים לקרן אינו כפוף במהותו לחיתום רפואי (למרות שבנושא זה חל שינוי בשנים האחרונות), ועל כן קיימת בדרך כלל תקופת הכשרה של חמש שנים למצב רפואי קיים. הקרן מכסה את עמיתיה בפנסיית נכות, שהיא שם נרדף לכיסוי במקרה של אובדן כושר עבודה. פנסיית נכות מלאה כפי שבאה לידי ביטוי בתקנוני רוב הקרנות המקיפות, מוגדרת באופן הבא: "מבוטח שלפחות 75% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצב בריאותו, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו, במשך תקופה של למעלה מ־90 ימים רצופים, הכל כפי שיקבע על ידי רופא מטעם הקרן ו/או ועדה רפואית ו/או ועדה רפואית לערעורים, לפי העניין".

businessman on crutches, isolated on white.

מועצה לוועדה

הבעייתיות בהגדרת פנסיית נכות, נובעת מהגדרת מצב אובדן כושר עבודה שנותרה נוקשה, על אף כל השינויים שעברו קרנות הפנסיה. ראשית, הסמכות לקבוע את "אי־ הכשירות" של עמית על פי התקנון, היא בידי רופא הקרן או "הוועדה הרפואית", שעל החלטתה ניתן להשיג בפני ועדת ערעורים. על החלטת ועדת ערעורים ניתן להשיג בפני ועדה עליונה. חשוב להבין: כולן ועדות רפואיות ולמעשה, רק לאחר מיצוי כל ההליכים מולן )תהליך שעשוי להתפרס על פני שנים רבות(, ניתן לפנות בתובענה אל בית הדין לעבודה, בנושאים שעניינם מחלוקת משפטית בלבד. יתרה מכך, גם לאחר שהעמית בקרן הפנסיה יפנה לערכאות, בית המשפט לא ימהר להתערב בשיקול דעתה ובהחלטת הוועדה, שכן מדובר בקביעה רפואית. כך קבע השופט גולדברג, בפס"ד אשכנזי נ' מבטחים.

לעומת זאת, מבוטח בחברת ביטוח שתביעתו נדחתה, יוכל לממש את זכותו לגשת לערכאות בתובענה כלפי חברת הביטוח, בכל עת. בנוסף, תקנון הקרן קובע, כי היה והנכות נגרמה כתוצאה מאחד האירועים הבאים: תאונת עבודה, מחלת מקצוע, תאונת דרכים, שמירת הריון, פעולות איבה ו/או טרור, בהם העמית זכאי לתשלום על פי הוראת חוק ספציפית המסדירה מתן פיצוי לעמית, בדרך כלל זכאותו לקבלת פנסיית נכות תותנה ראשית בתביעת תשלומים, להם הוא זכאי מהגורמים השונים. רק לאחר מכן, תשולם לו פנסיית הנכות בקיזוז או ניכוי התשלומים שקיבל. כתוצאה מכך, עמית המבוטח בקרן פנסיה ייצא נפסד, שכן על אף שדאג לכסות את עצמו ולשלם עבור ביטוח מפני מצב אובדן כושר עבודה, יקבל מהקרן רק את ההפרש להשלמת 75% משכרו. לעומתו, עמית שבוטח באובדן כושר עבודה במסגרת חברת ביטוח, יקבל בדרך כלל גם את הפיצוי החודשי שבגינו שילם מידי חודש בחודשו, וגם את התשלומים להם הוא זכאי, בהתאם למקרה ולחוק הספציפי החל בעניינו.

לסיכום, מוצר "פנסיית נכות" אינו מצליח לעיתים לממש את ייעודו עבור עמיתיו, ומחטיא את מטרתו ככיסוי למקרי אובדן כושר עבודה. המוצר נחות בהשוואה לרוב ביטוחי אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח, הן מפאת סרבול הליך התביעה, הן מפאת החריגים המאפשרים קיזוז וניכוי תשלומים ששולמו לעמית מגורמים שונים, והן מפאת הגדרת "אובדן כושר עבודה", שהינה רחבה והופכת ל"מונח סל" ומעקרת את הכיסוי מתוכן. לאור האמור, מומלץ ונכון גם בעת רכישת כיסוי עבור עמית במסגרת קרן פנסיה, לתת דגש רב יותר לנושא שארים וזקנה, במסגרת מסלולים ייעודיים המאפשרים זאת. במקביל, חשוב לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת חברת ביטוח, אשר יישקף כיסוי של 75% מההכנסה של העמית.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email