אובדן כושר עבודה – עילה מתחדשת

עו"ד עדי בן אברהם בטור מיוחד על דרישת סעד הצהרתי בפוליסת אובדן כושר עבודה והכללים ביחס לשינוי או הפסקת תגמולי ביטוח
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

כמי ששימש כמנהל תביעות אובדן כושר עבודה, נושא הכיסוי קרוב לליבי וחשוב מאוד בעיני. פוליסה לאובדן כושר עבודה משמשת כתחליף למשכורת למבוטח/ת אשר איבד את כושר עבודתו. 

השבוע נדבר על מקרה בו הוגש ערעור על פסק דין של בית הדין האזורי לעבודה בבקשה למתן סעד הצהרתי לפיו המבוטחת זכאית לתגמולי אובדן כושר עבודה עד תום תקופת הביטוח.

במקרה אשר נדון בבית הדין דובר על מקרה של מבוטחת אשר הגישה תביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה. חברת הביטוח אשר בחנה את התביעה, אישרה למבוטחת תשלום תגמולי ביטוח בגין פוליסת האכ"ע אשר ברשותה ושילמה לה תגמולי ביטוח כבר משנת 2004 ועד סוף שנת 2018.

אין מקום לסעד הצהרתי על זכאות לצמיתות | צילום: Shutterstock

בינואר 2019, הודיעה חברת הביטוח למבוטחת כי היא אינה זכאית עוד לתגמולי אכ"ע, אך שילמה לה 50% אכ"ע לתקופה של חצי שנה. לאחר הגשת התביעה אישרה חברת הביטוח לאחר בדיקה מחודשת את תגמולי האכ"ע עד סוף שנת 2021.

עילה מתחדשת

המבוטחת ערערה על ההחלטה שלא לאשר לה אובדן כושר עבודה לצמיתות וכן על שכר הטרחה אשר נפסק לה.

בית הדין הארצי נדרש לשאלות אלו וקבע כי ביחס לשאלת הסעד ההצהרתי אשר התבקש על ידי המבוטחת לפיו היא זכאית לתגמולי הביטוח לאורך כל תקופת הפוליסה – הוא אינו משנה את החלטת בית הדין האזורי לפיה מדובר על עילה מתחדשת מידי חודש בחודשו ולכן אין מקום לתת סעד הצהרתי על זכאות לצמיתות, שהרי העילה, כאמור, יכולה להשתנות. 

ביחס לסוגיית גובה שכ"ט עורכי הדין של באי כוח המבוטחת. בית הדין הארצי קובע כי כערכאת ערעור הם לא יתערבו בשכר הטרחה אשר פסק בין הדין האזורי. במקרה זה, קבע בית הדין האזורי כי שיעור שכר הטרחה יעמוד על 15% בתוספת מע"מ. עם זאת בית הדין הארצי קובע כי הואיל ולאור הנתונים העובדתיים לא ישתנה מצבה של המבוטחת יש מקום לקבוע כי תשלום שכר הטרחה ישולם כל עוד משולמים תגמולי הביטוח למבוטחת ועד לתקופה מקסימלית של 60 חודשים, כפי שפורט בפסק הדין.

חשוב להזכיר כי בסוף החודש יכנסו מספר כללים מרחיבים ביחס לשינוי ובחינה מחודשת של זכאות לתגמולי ביטוח (בין היתר בתביעות אכ"ע) לפיה חברת ביטוח רשאית לבחון מחדש את זכאותו של מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה, ובלבד שבחינה כאמור תיערך בשל מידע רלוונטי חדש אודות שינוי מצבו הרפואי של המבוטח.

בחינת הזכאות

חברת ביטוח לא תבצע בחינה מחודשת של זכאותו של מבוטח בטרם חלפו 60 יום מההחלטה האחרונה שקיבלה בעניינו של המבוטח. חברת ביטוח לא תקטין ולא תפסיק תגמולי ביטוח בעקבות בדיקה מחודשת של זכאות, אלא בהתאם לכללים שנקבעו לכך בפוליסה, ולאחר שהודיעה למבוטח כי בכוונתה להקטין או להפסיק את התשלומים. הודעת שינוי כאמור תימסר למבוטח לפחות חמישה עשר ימים לפני מועד הקטנת או הפסקת התשלומים, ובכל מקרה לא לפני שממצאי הבדיקה שנעשתה הראו כי יש להקטין או להפסיק את התשלומים. אגב, למען הסר ספק, אין באמור לעיל כדי לגרוע מזכותה של חברת הביטוח לדרוש השבת סכומים בגין תשלומים ששולמו ביתר טרם המועד האמור, כאשר המבוטח כבר לא עמד בתנאי הפוליסה לקבלת תגמולי ביטוח.

הודעת שינוי תכלול את כל הנימוקים המונחים ביסוד החלטת חברת הביטוח להקטין או להפסיק את תשלום תגמולי הביטוח, ויחולו עליה ההוראות לעניין הודעת תשלום חלקי או הודעת דחייה, לפי העניין, בשינויים המחויבים.

הכותב הינו מומחה בתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email