אובדן כושר עבודה, ריבית תעריפית ומה שבניהן

עו"ד וסו"ב רמי שלום מסביר על הקשיים באופן חישוב הצבירות של פוליסות משתתפות ברווחים וכיצד לדעתו יש לזכות את המבוטחים במקרה של בונוס שנוצר

החל משנת 1991, בעקבות הפסקת הנפקת האג"ח המיועדות, החלו חברות הביטוח בשיווק פוליסות משתתפות ברווחים. בניגוד למצופה, רפורמה זו השליכה גם על ביטוחים טהורים שאינם מתאפיינים בצבירה, כגון ביטוחי אובדן כושר עבודה.

בעקבות הרפורמה, ובשונה מביטוחי אובדן כושר עבודה אשר שווקו לפני החלתה ובהם הוצמד הפיצוי למדד המחירים לצרכן – בביטוחים אשר שווקו לאחר החלת הרפורמה, נקבע מנגנון הצמדה לרווחי ההשקעות.

סו"ב ועו"ד שלום | צילום: באדיבות המצולם

במקרים בהם בחנתי בעבר את התשואות, כפי שהן מתפרסמות באתר רשות שוק ההון, מול השינויים בגובה קצבאות אובדן כושר העבודה אותן קיבלו לקוחותיי לאורך השנים – גיליתי כי קיימים פערים גדולים בין התשואה שפורסמה, לרבות זו שפורסמה באישורים השנתיים אשר נשלחים למבוטחים, לבין השינויים בגובה קצבת אי הכושר. כאשר פניתי לחברות הביטוח לקבלת הסברים לפשר הפער, נעניתי כי הפער נובע מקיזוז דמי הניהול.

בכל אופן, לנוכח הנוסחאות הרבות המצויות בתנאים הכלליים של הפוליסות וריבוי המושגים המתמטיים בהן השתמשו חברות הביטוח, השתרשה אצלי התחושה כי מדובר ב"חור שחור" שאין סיכוי שאבין את פשרו, משל לאדם הצופה בטלוויזיה מבלי שהוא מבין בדיוק את האופן שבו עוברת התמונה מקצה אחד של העולם לקצהו השני ובכל זאת "הכל עובד".

תנודתיות לא סבירה

לאחרונה ניתנה החלטה יוצאת דופן ובעלת השלכות מרחיקות לכת בכל הנוגע לאופן שבו חברות הביטוח מחשבות את הצבירות בפוליסות משתתפות ברווחים. ההחלטה ניתנה על ידי כבוד השופט רחמים כהן מבית המשפט המחוזי בת"א, בה אישר תביעה בעניינו של בן עזרא נגד הראל חברה לביטוח בע"מ, כתביעה ייצוגית אשר מציבה זרקור בוהק מול אותו חור שחור.

לבן עזרא ארע אירוע אשר בעטיו היה זכאי לפיצוי חודשי עקב אובדן כושר עבודה. במהלך השנים הבחין המבוטח בתנודתיות לא סבירה בגובה הפיצוי החודשי אשר שולם לו ואשר ככל הנראה, נבעה מהירידות בשוק ההון בשנת 2008 . לאחר שבדק את העניין, טען בן עזרא כי מדי חודש, במשך כל תקופת הביטוח, מנכה הראל תשלום בשיעור של 2.5% משיעור התשואה השנתית נטו, אותו היא מכנה ריבית תעריפית. לטענתו של בן עזרא, בתנאי הפוליסה אין זכר לזכות קיזוז זו. כמו כן, טען בן עזרא, כי היה על חברת הביטוח לנהל חשבון בונוס בנוגע לפרמיות אשר שולמו במהלך השנים, בין מועד רכישת הביטוח לבין היום בו ארע אי הכושר, לטובת ביטוח אי הכושר ומאחר ובמהלך השנים היו עליות בשוק ההון מעבר לעליית המדד, היה על חברת הביטוח לזכות אותו בבונוס, בתשלום חד פעמי, בעת קרות מקרה הביטוח.

הראל מצידה הודתה כי שיעור הריבית התעריפית אכן אינו נקוב בפוליסה, אולם הוסיפה כי הפוליסה כוללת מנגנון חוזי של הפניה לתכנית הביטוח, הכוללת את הנוסחאות והתחשיבים הרלוונטיים, כפי שהיה נהוג בימים בה הפוליסה הונפקה. כלומר, עניין קיזוז הריבית התעריפית אינו מופיע בתנאים הכללים של ביטוח אובדן כושר העבודה, אולם הוא מופיע בתנאי הפוליסה המרכזית ולכן מתוקף נוהג, הוא תקף גם לגבי כיסוי אובדן כושר העבודה.

בנוגע לטענת בן עזרא לגבי הזיכוי בבונוס ביום קרות מקרה הביטוח, השיבה הראל כי היא אינה חולקת על הטענה בדבר חובתה לתשלום יתרת הבונוס המצטבר בגין התקופה שקדמה לאי הכושר. לטענתה, עוד קודם לבקשת האישור, החלה בפרויקט שעניינו איתור מבוטחים שלא שולמה להם יתרת בונוס בגין התקופה הראשונה עקב תקלה והעברת התשלום לו הוא זכאי. זה המקום לציין כי בכל 30 השנים בהן אני עוסק בתחום ביטוח החיים והחל משנת 1991 בה הוחל שיווק פוליסות משתתפות ברווחים, לא נתקלתי במקרה בו זיכתה חברת ביטוח מבוטח בבונוס עבור הפרמיות ששולמו עבור כיסוי אובדן כושר עבודה, כשם שבשנים רעות לשוק ההון לא חוייבו מבוטחים בגין מאלוס, עבור אותו הכיסוי.

הפרה של חובת הגילוי

בנוגע לחישוב הבונוס עד לקרות מקרה הביטוח קבע השופט כהן כי הפרשנות הסבירה היא, שיתרת הבונוס המצטבר משולמת בפריסה חודשית. כשאת יתרת הבונוס המצטבר החיובית יש לחלק במניין החודשים שנותרו לסיום הזכאות וככל שיתרת הבונוס המצטבר שלילית, תגמול הביטוח הראשון יהיה סכום הביטוח צמוד למדד המחירים לצרכן.

בעניין חישוב שיעור ההצמדה של הקצבה החודשית לאחר חלוף 24 חודשים ראשונים לקבלת הקצבה – קבע השופט כי ההעדר ההתייחסות בתכנית הביטוח למושג הריבית התעריפית ושיעורה, וכן העובדה שהיא אינה מציגה את מלוא הנוסחאות והתחשיבים עליהם היא מבוססת – מהווה הפרה של חובת הגילוי החלה עליה מתוקף החוק.

כאמור התביעה אושרה כתביעה ייצוגית, כלומר קיים סיכוי סביר שטענות התובע תתקבלנה. השאלה המרכזית בה יצטרך בית המשפט להכריע היא כיצד לזכות את המבוטחים בבונוס שנוצר. על אף שלכאורה, לנוכח הרווחים שהצטברו במהלך השנים האחרונות בפוליסות המשתתפות ברווחים מתבקשת הפחתת הפרמיה, כשם שבמידה והיו ירידות, היתה מתבקשת תוספת פרמיה, יש קושי לבצע הפחתה כזו שכן בשנים רעות בשוק ההון ידרשו המבוטחים לשלם תוספת פרמיה. אפשרות נוספת היא הגדלת הקצבה במקרה של אי כושר, הגדלה זו לא תמיד אפשרית לנוכח מגבלת גובה הכיסוי ל־75% מהשכר בפועל. אפשרות שלישית היא זיכוי של המבוטחים בבונוס המצטבר בתום תקופת הביטוח או בעת ביטול.