לפני כ־35 שנה נכנסתי לתפקיד מנהל מחלקת תביעות של חברת סהר (כיום הראל). במפגש הכרות עם צוות המנהלים של האגף
האלמנטרי נשאלתי: "מה האני מאמין שלי כמנהל מחלקת תביעות". השבתי: "לשלם את מה שמגיע למבוטח – לא יותר ולא פחות". מחאו לי כף. היום אני משוכנע שהיו מעיפים אותי לכל הרוחות.
כך נפתחה הרצאתו גדעון ארמן, יועץ ביטוח ויועץ ללשכה, בנושא התמודדות מול דחיית תביעה. "כיום נוצר הרושם שאיש התביעות רואה את עיקר תפקידו – לחפש כל סיבה לגיטימית או לא לגיטימית לדחות את תביעת המבוטחים. תופעה מתסכלת מאוד", הוא מסביר.
ארמן הציג כמה דרכים, לא לגיטימיות לטעמו, בהן נוהגות חברות ביטוח כדי לדחות תביעות והציע דרכים להתמודדות:
1. שימוש בחלק מחריג תוך התעלמות מחלקו השני. למשל חריג אחריות חוזית בביטוח חבות. אמנם אחריות חוזית מוחרגת אולם אם באותו מקרה חלה על המבוטח גם חבות לפי הדין, החריג כולו אינו בתוקף.
2. שימוש בחריג או בהעדר כיסוי בפוליסה או פרק אחר שאינו רלוונטי לתביעה. למשל, לדחות תביעה בגין נזק מים לדירת השכן בגלל שהמבוטח לא רכש הרחבה לנזקי נוזלים לדירה.
3. דחיית תביעה על בסיס חריג שאינו קיים כלל. הדוגמה הטובה ביותר לכך היא "איטום לקוי". חריג שבפועל אינו קיים בביטוח. לדוגמה: מי גשמים שחדרו מתחת למפתן הדלת של המרפסת. מי גשם מוחרגים אם חדרו דרך התקרה או הקירות. או מקרה של שיטפון עקב פיצוץ בצינור ראשי של העירייה שהציף את חצר הבית ובהמשך הוצף גם המרתף. בשני המקרים מדובר בנזק מכוסה ואין שום עילה לדחותו בטענה של "איטום לקוי" שכן אין חריג כזה.
4. שימוש בעקרונות ביטוח בסיסיים תוך עיוות משמעותם. הביטוח בדרך כלל מדבר על אירוע תאונתי שהוגדר בעבר כאירוע פתאומי ובלתי צפוי. חשוב לזכור: בביטוח דירה אין שום דרישה לכך שהנזק יהיה תאונתי או פתאומי או בלתי צפוי. בפרק הרכוש של הפוליסה הדרישה היחידה שהיא שנזק הוא עקב אחת הסיבות המנויות בסיכונים המכוסים. לכן, כל דחיה המתבססת על טענה של פתאומיות או נזק צפוי, אין לה שום בסיס.
5. רשלנות המבוטח כעילה לדחיית התביעה. למשל, מבוטח שלא שם לב שיש תקלה במערכת האזעקה ואירעה פריצה. עילת הדחיה היתה רשלנות של המבוטח. טענות כאלה נדחו אין ספור פעמים על ידי בתי המשפט ונקבע במפורש שרשלנות המבוטח מכוסה על ידי הביטוח.
6. רשלנות רבתי. זה הסיבוב האחרון עד כה בנושא דחיית תביעות על בסיס טענה לרשלנות המבוטחים. בנוסחי הפוליסות החדשות החל משנת 2015 החלו לצוץ בהן חריגי "רשלנות רבתי". העניין עורר תרעומת קשה ובסופו של דבר ברב המקרים המבטחים ויתרו בסופו של דבר על החריג. הוא מופיע לעיתים גם בנוסח הבא: "נזק הנובע מהתנהגות של המבוטח החורגת באופן חמור מסטנדרט התנהגות של מבוטח סביר, ובלבד שהתנהגותו זו לוותה במצב נפשי של פזיזות או אי אכפתיות".
