"אין דבר כזה כפל ביטוח – זה מושג צהוב שהמדיה אוהבת להשתמש בו"

דו"ח ביניים של מחקר שביצעה רשות התחרות פורסם לפני שבועיים וקבע כי בתחום ביטוחי הבריאות קיימת תופעה של ביטוח יתר וכפל ביטוח.

בראיון מיוחד, מסבירה סו"ב ורדה לבקוביץ, מומחית בביטוחי בריאות וסיעוד, ומבעלי חברת עולם הבריאות, את הטענות המרכזיות בדו"ח הביניים של המחקר והודפת את אותן אחת אחת, כשהשורה התחתונה שלה היא: "אין דבר כזה כפל ביטוח – זה מושג צהוב שהמדיה אוהבת להשתמש בו".

לדבריה, כשמדובר בביטוחי בריאות, מה שנראה בעיני רשות התחרות "כפל ביטוח" זה בעצם הרחבה של סכומי הביטוח. "אדם רוצה לקנות עוד כיסויים ולהגדיל את סכומי הביטוח וזו זכותו, כשבעת קרות מקרה הביטוח, הוא יקבל כיסוי מכל הפוליסות שיש לו. הפוליסות כל הזמן משתנות – יש כיסויים חדשים, יש תרופות חדשות, טכנולוגיות חדשות – זו תכולה שונה לגמרי של פוליסה וממש לא כפל ביטוח״, מסבירה לבקוביץ.

"זה שיקול שלי אם אני רוצה לשלם אקסטרה שקלים לחודש להרחבת הביטוח וההטבות שבו, או לשלם השתתפות עצמית בשב"ן לאותה פרוצדורה ובית חולים שונה״. עוד טוענת לבקוביץ, כי "ביקור בהר הביטוח אולי מגלה מה שנראה לרשות כ'כפל ביטוח', אבל בהר הביטוח יש רק כותרות לכיסויים הקיימים למבוטח; לא כתוב ממתי כל פוליסה, אולי גיל המבוטח ומצבו הרפואי היה שונה בין פוליסה אחת לשנייה?”.

אני לא צריכה בגילי טיפולי פריון

בדו"ח נטען כי עיקר כפל הביטוח הוא בין השב"ן לביטוחי הבריאות הפרטיים: כמעט כל המבוטחים בביטוחי הבריאות הפרטיים בכיסויים הכלולים בשב"ן מחזיקים בשב"ן בנוסף לביטוח הפרטי.

"אי אפשר להשוות את השב"ן לביטוחים הפרטיים; כאמור, בשב"ן יש השתתפות עצמית בניתוחים, ובביטוחים פרטיים אין; בשב"ן אין כיסוי לטכנולוגיות מתקדמות ובפרטי יש. בשב"ן אתה יכול לבחור רופא שינתח אותך רק אם הוא בהסדר, הפעולה צריכה להיות בהסדר ובית החולים צריך להיות בהסדר. אם שלושת התנאים האלה לא מתקיימים יחד, התביעה של העמית תדחה. בביטוחים פרטיים יכולים לבחור רופא מנתח, אפילו של חברת ביטוח אחרת מזו שבה אתה מבוטח. כמו כן, ביטוח פרטי משלם לא רק את ההוצאות לרופא אלא גם פיצוי אישי למבוטח.

״בנוסף, בפוליסה הפרטית, המבוטח מיודע על כל שלב או כל שינוי בתנאי הפוליסה, כי זה חוזה משפטי ואנחנו מחויבים על פי הוראות הפיקוח לגילוי נאות ולחוזר צירוף מפורט. לעומת זאת, השב"ן מתנהל באמצעות תקנון שחלים בו שינויים מדי תקופה, כשעמית הקופה לא מיודע באופן אקטיבי השינויים והחידושים.

״אמחיש זאת באמצעות דוגמה אישית; עד 2012 היה לי כיסוי לבדיקות לגילוי סרטן באמצעות כללית מושלם. אלא שאז העבירו את הכיסוי הזה לכללית פלטינום. אף אחד לא יידע אותי, אבל כדי שיהיה לי את הכיסוי חייבו אותי לקנות את הפלטינום, כדי שירוויחו עוד. אני לא צריכה את הפלטינום – אני לא צריכה טיפולי פוריות בגילי, או מאמן כושר או טיפול בהפרעות קשב וריכוז, או טיפולי שיניים שהפלטינום מציע. אבל כדי להיות מכוסה בכיסוי שחשוב לי, מאלצים אותי לקנות את כל החבילה ולשלם בהתאם, כי זה ביטוח קולקטיבי".

מממשים זכויות מכל הפוליסות

טענה מרכזית נוספת בדו"ח היא, ש״למעלה מ־70% מהמבוטחים שנמצאים במצב של ביטוח יתר לא תובעים בפועל את כל חברות הביטוח בהן יש להם ביטוח״. זה מצביע, ככל הנראה, על חוסר הבנה ומודעות בנוגע לתכולת הכיסויים ולהחזר הצפוי.

"אינני יודעת על מה מתבססת הטענה הזאת. מה שאני כן יודעת, שאנחנו סוכני הביטוח אמונים על תיק המבוטח, ובעת קרות מקרה הביטוח אנחנו נדאג לממש עבורו את הזכויות, גם אם יש לו כמה פוליסות של ביטוח בריאות. סוכן ביטוח יודע בדיוק מהיכן להשיג את הכסף ללקוח ולעשות את השיקול איזו פוליסה להפעיל ואיזו לא כדאי להפעיל".

סוכן לא יכול לעבוד עם חברה אחת

עוד עולה מהדו״ח כי שני שליש מסוכני ביטוח עובדים בלעדית (או כמעט בלעדית) עם חברת ביטוח אחת.

"זה ממש לא נכון. אני וכל הקולגות שלי, שאמונים על תיק הביטוח של הלקוח, קנינו מראש למבוטח את הפוליסה שמתאימה לצרכים שלו. אם אדם בא אליי ואומר לי שיש לו בעיות פריון, אז קונים לו פוליסה מחברה שיש לה כיסוי בנושא; יש חברות שלא מקבלות חולים עם טרשת נפוצה לביטוח ניתוחים בחו"ל, אז קונים פוליסה בחברה שכן מאפשרת את זה. אלו סתם כותרות – סוכן ביטוח לא יכול לעבוד עם חברה אחת, כי הוא מתאים את הפוליסה לצרכים של המבוטח".

דוגמה נוספת: מבוטחת חלתה בסרטן ונאלצה לשלם עבור בדיקות אבחנתיות 10,000 שקל. הצעתי לה לרכוש כתב שירות נוסף – אמבולטורי, שכולל בדיקות רחבות יותר. היא הוסיפה 480 שקל לשנה עבור כתב השירות הנוסף אך קיבלה החזר של 10,000 שקל עבור הבדיקות. אין כפל ביטוח. יש הרחבת כיסויים.