לבית משפט השלום הוגשה תביעה בנוגע לתגמולי אכ"ע של מבוטח אשר עבד בייבוא, שיווק, ייצור ומכירת שטיחים משנת 1982. אצל המבוטח אובחנה מחלה אשר על פי המוסד לביטוח לאומי מקנה למבוטח 100% אי כושר עבודה.
חברת הביטוח הכירה בפגיעה של המבוטח ופיצתה אותו בגין מקרה הביטוח למשך תקופה מוגדרת ולאחריה הפחיתה את תגמולי אובדן כושר העובדה ל-50% בטענה כי חל שיפור במצבו הרפואי והוא יכול לחזור למעגל העבודה. המבוטח הגיש תביעה לבית המשפט ובה טען כי על פי תנאי הפוליסה על חברת הביטוח לשלם לו את מלוא תגמולי הביטוח ללא כחל וסרק וללא הקטנה. בנוסף, דרש המבוטח כי חברת הביטוח תשיב לו את תגמולי הביטוח אשר לקחו ממנו לטענתו שלא כדין.
המבוטח תמך את תביעתו בחוות דעת רפואית של מומחה אשר קבע כי המבוטח אינו כשיר לכל עבודה פיזית קלה או עבודה הכרוכה בעמידה והליכה ו/או הרמת משאות עקב הכאבים מהם הוא סובל. עוד הוסיף המבוטח כי הואיל ונקבע כי עבודה משרדית אינה רלוונטית להכשרתו, גילו ומצבו הנפשי, הוא אינו כשיר לעיסוקו ולכל עיסוק סביר אחר ומשכך הוא זכאי לתגמולי ביטוח עד תום תקופת הפוליסה.
פיצויים עונשיים
חברת הביטוח מאידך, דחתה את הטענות של המבוטח והבהירה כי המבוטח כלל לא עומד בקריטריונים לקבלת תגמולי הביטוח לאובדן כושר עבודה, זאת מאחר והוא לא איבד את כושרו לעסוק בעיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר. גם חברת הביטוח צרפה חוות דעת רפואית התומכת בתקופה בה שולמו למבוטח תגמולי ביטוח עת הייתה מחלתו פעילה, אלא שלטענתה הוא יכול לחזור, לעבודה ללא מאמץ פיזי, כפי שעבד בעבר.
מומחה בית המשפט אשר מונה לבחון את מצבו של המבוטח קבע כי המבוטח אינו מסוגל לעבודה הכרוכה במאמץ גופי, עליה וירידה במדרגות, הליכה על משטחים משובשים או עמידה עליהם, הרמה של משאות כבדים וכיוצ"ב, וכן קבע כי לאור מחלותיו לא צפוי שיפור משמעותי במצבו בעתיד, ואם יחול שינוי שכזה, סביר כי הכיוון יהיה להחמרה במצבו ולכן המגבלות הרפואיות הן לצמיתות. מומחה בית המשפט אף קבע כי המבוטח אינו מסוגל לעבוד בעבודתו, וביחס לעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, הכשרתו והשכלתו הוא קובע כי לאור גילו המתקדם ומצבו הרפואי והתפקודי, האפשרות להסבה מקצועית כלשהי מוגבלת "בלשון המעטה".
לאור עמדת הרופא המומחה מטעם בית המשפט הודיעה חברת הביטוח כי לפנים משורת הדין היא מוכנה לשלם את התביעה, לרבות הוצאות נלוות הכוללות שכ"ט והוצאות משפט.
המבוטח סירב להסכמתה של חברת הביטוח, וביקש כי חברת הביטוח תחויב לשלם לו עד תום תקופת הפוליסה. בנוסף, ביקש המבוטח פיצויים עונשיים.
בית המשפט מצמצם את המחלוקת לשתי סוגיות בלבד:
- מתן סעד הצהרתי לתשלום תגמולי אובדן כושר עד תום תקופת הביטוח.
- לחייב את חברת הביטוח בריבית מיוחדת.
סעד הצהרתי לעתיד
בית המשפט קובע כי אין מקום ליתן סעד הצהרתי בגין הזכאות העתידית של המבוטח לתגמולי אובדן כושר עבודה, וזאת מאחר ומדובר בעילה מתחדשת מידי חודש בחודשו. אם יסבור המבוטח כי זכותו קופחה בעתיד, שמורה לו הזכות לפנות לבית המשפט. בית המשפט מדגיש כי המבוטח לא הציג סיבה מיוחדת המאפיינת את המקרה שלו שמצדיקה סטיה מההלכה הנהוגה ביחס לסעדים עתידיים בביטוח אובדן כושר עבודה.
בית המשפט מדגיש כי חברת הביטוח רשאית, מעת לעת, לבחון את מצבו של המבוטח ולא מן הנמנע כי טיפולים או תרופות חדשות יכולים לשנות את מצבו של המבוטח.
יתרה מכך, מוסיף בית המשפט ומדגיש כי מדובר על תביעה כספית והדרישה לסעד הצהרתי מהווה בפועל כסות לדרישה הכספית העתידית. בית המשפט מציין כי אל לו לתת יד לעקיפת החובה לתשלום אגרה באצטלה של סעדים הצהרתיים שהם כספיים במהותם.
ריבית מיוחדת
בנוגע לריבית המיוחדת קובע בית המשפט כי אומנם חוק חוזה הביטוח מאפשר לחייב את חברות הביטוח בתשלום ריבית מיוחדת, אלא שריבית שכזו יש לפסוק במשורה ובאותם מקרים חריגים בהם עולה כי חברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב וללא כל הצדקה.
במקרה זה, חברת הביטוח הסתמכה על חוות דעת רפואית מטעמה וטענה כי מצבו של המבוטח השתפר. בנוסף, לאור עמדת המומחה מטעם בית המשפט שינתה חברת הביטוח את עמדתה ואישרה למבוטח את תגמולי הביטוח.
בנסיבות אלו דוחה בית המשפט את הטענה. בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.
הכותב הינו מומחה לתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה
