אפשרו לציבור לקבל החלטה מושכלת בעת רכישת ביטוח בריאות

ד"ר אודי פרישמן סבור שלא ניתן להפוך את מוצרי פוליסות הבריאות השונות למוצר אחיד; באמצעות חמישה שלבים והסבר מקיף של המושג "כפל ביטוח" – הוא מתאר כיצד ניתן לחולל שינוי בענף
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

אין ספק, פוליסת בריאות היא פוליסה מורכבת, אבל בלתי אפשרי להפוך אותה לפוליסה אחידה. הציבור לא בדיוק מבין מה זו פוליסת בריאות, לא בדיוק מבין למה הוא צריך פוליסת בריאות ולא בדיוק מבין את ההבדלים שבין הפוליסות השונות שיש בשוק. אבל, זה עדיין לא נותן לגיטימציה לפוליסה אחידה.

כל מי שעוסק בביטוח בכלל, ובביטוחי בריאות בפרט, צריך להבין שני עקרונות בסיסיים: האחד אין גבול לרפואה טובה; והשני אין אדם אחד דומה למשנהו מבחינת התייחסותו לסיכון.

שינויים רבים והתפתחויות צפויים בעולם ביטוחי הבריאות בעקבות הקורונה. צילום: shutterstock
שינויי מאקרו לא מובילים ב'זבנג וגמרנו'. צילום: shutterstock

מאחר ושני עקרונות אלו הם העקרונות המנחים את תעשיית ביטוחי הבריאות, כבר ברור שאי אפשר להכניס את מוצרי התעשייה למגירה ולהפוך אותם למוצר אחיד. אם זה יקרה, זה יפגע פגיעה קשה בציבור רחב, זה יגדיל ויגביר את אי הוודאות והבלבול בציבור וזה יגדיל את ההוצאה הפרטית לבריאות – כי האחרון יידרש לרכוש שרותי בריאות רבים באופן פרטי מכספו (משום שלא יכללו בביטוח) או לקבלם בבתי החולים הציבורים כרפואה שחורה.

עניין של תהליך

שינויי מאקרו לא מובילים ב'זבנג וגמרנו'. שינויי מאקרו מובילים בתהליך. ותהליך לוקח זמן אבל התוצאה שלו, כשהוא מצליח, שווה זהב. הממונה לא פוליטיקאי, אלא איש מקצוע ישר ומוכשר. הוא לא מונע מהצלחה מיידית בקדנציה שלו, הקרדיט יהיה שלו גם אם הפירות יקטפו בקדנציה הבאה, בדיוק כפי שהקרדיט לכישלון של הרפורמה בביטוחי הבריאות היא לא שלו אלא של זו שקדמה לו.

ולכן, אין ספק שצריך לפתור את הבעיות ולאפשר לציבור לקבל החלטה נכונה ונבונה איזה ביטוח הוא צריך. הפתרון בנוי מכמה שלבים, כשהפוליסה האחידה היא אף לא אחת מהם:

השלב הראשון הכשרת הסוכנים: מאחר והרפואה מתקדמת, מתפתחת ומשתנה מאוד, וכך גם ביטוחי הבריאות – יש לחייב את הסוכנים לעבור השתלמויות והכשרות שישמרו אותם מעודכנים בחידושים בתחום בו הם עוסקים. דבר דומה קיים בחלק מקופות החולים בו מחויבים הרופאים לעבור השתלמויות, הכשרות והדרכות על מנת להיות מעודכנים בחידושים בכל רגע נתון.

השלב השני הוא הכנסת תחום הביטוח בכלל, ותחום ביטוחי הבריאות בפרט, למודעות הציבור ברמה המקצועית ולא ברמה הרכילותית. במקום שכל היום אמצעי התקשורת יציגו לנו את "הצהוב", והלא בהכרח מדויק, של חברות שלא משלמות תביעות, אנחנו צריכים להציג וללמד ביטוח. למשל, לפעול להכנסת תחום הביטוח לתוכניות לימוד שונות בבתי הספר ובאוניברסיטאות, לא כמוצר מסחרי אלא ככלי כלכלי חשוב מאוד בעידן בו אנו חיים; לחייב את חברות הביטוח להשקיע תקציב פרסום חינוכי; להקדיש חלק מתקציבי רשות שוק ההון לחינוך והסברה ועוד. אין ספק שככל והציבור ידע יותר ויבין יותר – הוא יוכל לכלכל את מעשיו בצורה טובה יותר.

השלב השלישי: לחייב את חברות הביטוח לשווק פוליסת בסיס ולא פוליסה אחידה. פוליסת בסיס, או פוליסת מינימום שתהווה רף תחתון שלצדו יוכלו החברות להציע מוצרים רחבים ומקיפים  יותר שיתנו מענה למגזרים ולפלחים שונים בציבור על פי תפיסת עולם, יכולת כללית ויחס המבוטח לסיכון.  

השלב הרביעי הוא ביטול השב"ן. במקום להתחנף למשרד הבריאות, צריך הממונה על הביטוח, כמי שאחראי על הביטוח במדינת ישראל, להפסיק עם הפרסה הזו שנקראת "ביטוח משלים", ולחסל את התחרות המיותרת והמזיקה בין ביטוח פרטי "לביטוח משלים". אם קופות החולים צריכות עוד כסף, שיעלו את מס הבריאות, שיתייעלו או שיפתרו לעצמם את הבעיה.

ביטוח משלים הוא עיוות ותקלה. הוא יצור מיותר שלא היה צריך לקום. כשחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי נכנעו המחוקקים ללחץ שהופעל עליהם על ידי חלק מקופות החולים שנועד לאפשר לקופות החולים למכור לחברים ביטוח פרטי תמורת כסף נוסף שיכנס לקופת הקופה ויהווה עבורה, ובעיקר עבור מנהליה, "קופה קטנה". אין לזה מקום בעולם של היום.

והשלב החמישי והאחרון: לעודד את תעשיית ביטוחי הבריאות הקבוצתיים לשנות את התקנות המקשות על עריכת ביטוח קבוצתי, ולאפשר לשוק לתת לכל קבוצה שמעוניינת בכך את המוצר שהיא רוצה, יכולה ומוכנה לבטח את עצמה באמצעותו. ביטוחי הבריאות הקבוצתיים מנוהלים על ידי יועצים, ובעל הפוליסה אף הוא בדרך כלל אדם בעל ניסיון והבנה ניהולית וביטוחית. הגיע הזמן לסמוך על הציבור: הוא יותר חכם מכל מי שמנסה לנהל אותו. ביטוח בריאות קבוצתי הוא זול יותר, גמיש יותר, מתאים עצמו טוב יותר לשינויי הרפואה התכופים ויחס הפרמיה-תביעות שבו טוב יותר למבוטח.

פוליסות בריאות קבוצתיות הם הדבר הנכון גם למבוטחים וגם לסוכנים. הסוכן מציע ללקוח שלו את המוצר הטוב ביותר שקיים בשוק, הסוכן מטפל בו זמנית בקבוצה גדולה של מבוטחים שהפרמיה לרובד הבסיס משולמת על ידי המעביד, לקוחות שכולם הופכים ללקוחותיו והסוכן יכול להציע ללקוחות אלו הרחבות פרט לכיסויים חשובים שלא נמצאים בביטוח כמו מחלות קשות או סיעוד.

כפל ביטוח?

אני עוסק בביטוחי בריאות כבר 35 שנה. חלק גדול מהפוליסות המשווקות היום נכתבו על ידי, וחלק ניכר מתפיסת העולם שמלווה את השוק אני יזמתי.

במדינת ישראל מתים אנשים אם אין להם ביטוח בריאות פרטי, אנשים שצריכים תרופה לטיפול בסרטן שאינה בסל הבריאות ואין להם מקור לממן את רכישתה, אנשים שצריכים טיפול בחו"ל וידם אינה משגת את ההון הנדרש על מנת לממן אותו. במדינת ישראל נשארים אנשים נכים שסובלים מפגיעה קשה באיכות החיים שלהם כי לא יכלו להגיע ולקבל טיפול באמצעות הטכנולוגיות המתקדמות ביותר הקיימות כי הם אינן כלולות בסל הבריאות.

הגיע הזמן להוריד מסדר היום את השימוש הציני במונח כפל ביטוח. על מנת לדון בסוגיה זו יש להבין ראשית מהו כפל ביטוח: מצב שאדם רוכש שני מוצרים ביטוחיים שלעולם לא יוכל לנצל את שניהם.

באופן תיאורטי אולי יש מצב כזה, אבל האמת היא לחלוטין אחרת. "אוהב סיכון" לא ירכוש ביטוח בכלל, ולא חסרים כאלו. "שונא סיכון" ירכוש וגם ירכוש ויותר מביטוח אחד. לא חסרים אנשים, ואני ביניהם, שיש בבעלותם שניים ואף שלושה ביטוחי בריאות פרטיים וזאת בנוסף לביטוח המשלים.

בביטוח פרטי יש כיסויים ביטוחיים המשולמים על בסיס פיצוי וכיסויים המשולמים על בסיס שיפוי. כיסוי על בסיס  פיצוי ניתן לממש ללא מגבלה בכל פוליסה שקיימת למבוטח, כך שבמקרה הזה בוודאי שלא ניתן לדבר על כפל ביטוח.

כיסויים על בסיס שיפוי ניתן לממש רק מפוליסה אחת עד הגבול העליון של הכיסוי הביטוחי על פי הפוליסה. אז אם כך, מהו המניע לרכוש יותר מפוליסה אחת על בסיס שיפוי? והתשובה היא – גובה גבול הכיסוי. אם בפוליסה אחת הגבול העליון לכיסוי של תרופות שלא בסל הוא לדוגמה מיליון שקל, והמבוטח שונא הסיכון רוצה להבטיח כיסוי גבוה יותר, הוא ירכוש שני מוצרים ביטוחיים כאשר ייתכן ויבחר במוצר השני כמוצר ייעודי לתרופות בלבד.

כלומר, השימוש התכוף במונח "כפל ביטוח" מעיד על חוסר הבנה, והגיע הזמן שהממונה על הביטוח יבהיר זאת לציבור. לי יש שלושה ביטוחי בריאות פרטיים ואני לחלוטין לא מבולבל – אני פשוט אזרח שיודע את מגבלות הרפואה הציבורית.

הכותב הינו מומחה למדיניות בריאות הציבור, יועץ לשר הבריאות ויועץ הלשכה לביטוחי בריאות וסיעוד

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email