בבית משפט השלום בנצרת נדונה תביעתו של מוחמד תאופיק אבוליל נגד הראל חברה לביטוח בע"מ והסוכן סאלח סאלח. פסק הדין ניתן ביולי 2014, בהיעדר הצדדים, מפי השופט יוסף סוהיל. באי כוח הצדדים לא צוינו בפסק הדין.
ב-1999 ביקש התובע לרכוש פוליסת ביטוח חיים, הכוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה וכיסוי לגילוי מחלות קשות. התובע חתם על הצעת ביטוח והצהרת בריאות, שבה הצהיר כי אינו סובל מבעיות רפואיות או ממחלות כלשהן שאוזכרו בהצהרת הבריאות.
בניגוד להצהרת הבריאות שעליה חתם התובע, התברר שהוא סבל ממחלות שונות, לרבות כאבים בחזה, אשפוז בבית חולים עקב אירוע לבבי, בעיות אורטופדיות וכן מחלת הסוכרת. בהתאם להצהרת התובע, הנפיקה לו חברת הביטוח את הפוליסה.
ב-2004 הגיש התובע תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי ביטוח, בגין אובדן כושר עבודה ודרישה לתשלום חד פעמי בגין גילוי מחלות קשות, לאחר שב-2003 לקה בלבו ואושפז בבית חולים וב-2004 וב-2005 עבר שני צנתורים וניתוח מעקפים ואובחנה אצלו מחלת הסוכרת.
חברת הביטוח דחתה את דרישת התובע, בשל הפרת חובת הגילוי המוטלת עליו והסתרת פרטים מהותיים, במרמה, בדבר מצבו הרפואי, לפני מועד חתימתו על הצעת הביטוח. לטענתה, לו היתה מודעת למצבו הרפואי לפני הנפקת הפוליסה, לא היתה מבטחת אותו באותם תנאים שבפוליסה. חברת הביטוח טענה כי התובע אינו זכאי לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה, מאחר שבעת קרות מקרה הביטוח, היה התובע מובטל מעבודה ובהתאם להגדרת הפוליסה, התנאי לזכאותו הוא שמצבו הרפואי ירתק אותו לביתו, דבר שלא התקיים במקרה זה.
בית משפט השלום דן בשאלות שונות, בהן האם התובע ענה על הגדרות הפוליסה כמי שאיבד את כושרו לעבוד, וזכאי לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה? האם התובע הפר את חובת הגילוי, עת שהסתיר מהנתבעת פרטים מהותיים אודות מצבו הבריאותי קודם להנפקת הפוליסה? האם פעל מתוך כוונת מרמה? "אי כושר עבודה מוחלט" מוגדר בפוליסה, כך ש"אם לא היתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי כושר העבודה ייחשב המבוטח בלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או פגיעה בגופו יהיה המבוטח רתוק לביתו".
בית המשפט הגיע למסקנה, כי תנאי סף לזכות בתגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה מוחלט הוא שהתובע מרותק לביתו והנטל להוכיח זאת מוטל על התובע. לדעת המומחה מטעם בית המשפט, המשמעות "מרותק לביתו" הוא אדם שהינו סיעודי.
לאחר בחינת מצבו הרפואי של התובע, בחינת עיסוקיו, הכשרתו והשכלתו, קבע המומחה כי התובע כשיר לעבודה במשרה מלאה במגוון עיסוקים, שרובם מתבצעים בישיבה ושאינם כרוכים במאמץ פיזי.
על כן, דחה בית המשפט את התביעה לתגמולי ביטוח, בגין אובדן כושר עבודה מוחלט. באשר לתגמולי ביטוח בגין גילוי מחלות קשות, קבע בית המשפט, כי אכן מדובר ב"מחלה קשה" המכוסה על ידי הפוליסה. מחוות דעתו של מומחה בית המשפט וכן מהתיעוד הרפואי שצורף לתביעה, אושפז התובע במחלקת ניתוחי חזה ולב בבית החולים כרמל ועבר ניתוח מעקפים. חובת הגילוי הקבועה בסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח בשלב הטרום חוזי, נגזרת מן החובה הכללית לנהוג בדרך מקובלת ובתום לב במשא ומתן לקראת כריתת חוזה.
הגילוי נועד להבטיח שההתקשרות בין המבטח לבין המבוטח תהיה יעילה והוגנת, שכן מבטח שאינו מחזיק במידע מלא אודות הסיכון, יתקשה לתמחרו נכונה. אי גילוי יכול להתקיים בשתי דרכים: הדרך האחת, שבה דן סעיף 6(א), הינה אי מתן תשובה מלאה וכנה לשאלה שהציג המבטח לפני המבוטח ב"עניין מהותי".
בית המשפט קבע, כי "עניין מהותי" מהווה יסוד אובייקטיבי, שנבחן על פי קנה מידה של "מבטח סביר", ואילו הדרישה לידיעת המבוטח על כך שמדובר ב"עניין מהותי" הינו יסוד סובייקטיבי. הנתבע הפנה אל התובע שאלות ספציפיות, שמופיעות בהצעת הביטוח, שעליהן נדרש לענות, ועל כן לא יכולה להישמע הטענה, כי פרטים אלה אינם מהותיים לשם עריכת פוליסת הביטוח, שכן אחרת הם לא היו מקבלים ביטוי מפורש וספציפי בטופס הצהרת הבריאות.
הדרך השנייה נדונה בסעיף 6(ג) לחוק הנ"ל, הקובע כי מקום שהסתיר המבוטח בכוונת מרמה, עניין שהוא ידע כי הוא "ענין מהותי", הרי שדין ההסתרה כדין אי מתן תשובה מלאה וכנה. עם זאת, חובת הגילוי היזום הינה חובה מצומצמת ועל הטוען להפרתה להוכיח הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח ומודעות של המבוטח לכך שמדובר בעניין מהותי.
בית המשפט קבע כי מתשובותיו של התובע אפשר ללמוד שהוא האמין כי עברו הרפואי הינו זניח, ועל כן השיב כי בריאותו טובה ושאינו סובל ממחלה כלשהי. יחד עם זאת, בית המשפט דחה את התביעה וקבע כי התובע הפר את חובת הגילוי שבסעיפים 6(א) ו-6(ג) לחוק חוזה הביטוח, עת לא גילה והסתיר מהנתבעת פרטים אודות מצבו הרפואי, שכן על פי הנאמר לעיל הוא נשאל בשאלות ספציפיות. עד מועד כתיבת שורות אלו לא ידוע אם הוגש ערעור לבית המשפט המחוזי.
