ביטוח אובדן כושר עבודה מעלה תמיד את התהיות האם מדובר על פיצוי או שיפוי ומה בדיוק מהותו של הכיסוי? כמעט לכל השכירים בשוק העבודה קיים רכיב כיסוי שכזה בין אם כקצבת נכות בקרן הפנסיה ובין אם ככיסוי במסגרת פוליסת ביטוח המנהלים, אך האם מדובר בשיפוי או פיצוי עקב אי יכולת לעבוד- כשמו של המוצר?
דיון בעניין זה הובא לפתחו של בית המשפט השלום בירושלים בשאלה הפרשנית האם הפוליסה מחייבת הוכחת הפסד הכנסה של התובע בפועל או שהפיצוי ניתן ללא קשר לנזק ויש לחשבו בשיעור אובדן הכושר כפול סכום הביטוח?
במקרה דנן, מדובר על תובע שהינו מנהל עסק עצמאי לאיטום גגות, המעסיק עובדים ואף עובד בפועל, מטפס על גגות בניינים וכיוצ"ב. כאשר הוא הרים מדחס מזגן הוא חש כאב בגב, ופונה לבית החולים. הביטוח הלאומי קבע לתובע 14.5% נכות אורטופדית. הרופאה התעסוקתית מטעם בית המשפט קבעה כי לתובע יש 30% אובדן כושר שכן הוא השתקם באופן מרשים ושב לרוב תכולת עיסוקו. בית המשפט קובע כי לאור חוו"ד של הרופאה מטעמו וכן לאור סרטוני הוידאו בהם נצפה התובע עולה על גגות, הרי שהמסקנה המתבקשת הינה כי התובע מתפקד אף אם לא בהיבט הפיזי.
אכ"ע חלקי
חברת הביטוח טענה כי סכום פיצוי האכ"ע החלקי ישולם ככל שהכנסתו של המבוטח בתוספת הכנסתו בפועל לא תעלה על 75% מהשכר המבוטח. בנוסף טענה חברת הביטוח כי תכלית הפוליסה לכסות אכ"ע שהוביל לפגיעה במקור הפרנסה ולא להעשיר את המבוטח.
יתרה מכך, הדגישה החברה כי המאסדר אף קבע כי הגבלת הכיסוי לאכ"ע תמיד תהיה 75% מהשכר המבוטח ומשכך לאור העובדה שהתובע סירב להראות פגיעה בהשתכרותו הוא אינו זכאי לפיצוי.
התובע השיב כי אין מקום לקזז את סכומי האכ"ע ויש לפצותו בשיעור האכע החלקי – 30%. הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח הינו סכום ביטוח ולא שכר מבוטח ולכן אין מגבלת תקרה ואף אין כל הוראה המציינת כי ניתן לקזז את הסכום. אגב, במשפט לא זימן התובע את הסוכן ביטוח לעדות ולא היתה מחלוקת כי התובע חזר לעיסוקו.
בית המשפט אשר דן בסוגיה מדגיש כי בנספח הכללי המכונה "גילוי נאות" מוגדר פיצוי אובדן כושר עבודה חלקי מעל 25% כך:
"בהתאם לבחירת המבוטח בתמורה לתשלום פרמיה נוספת, ניתן להוסיף פיצוי חודשי למקרה אובדן כושר עבודה של יותר מ-25%. הגדרת אובדן כושר עבודה חלקי – עקב מחלה או תאונה נשלל חלקית, הכושר להמשיך במקצוע שבו עסק כמפורט בהצעה ושבעקבותיו נבצר ממנו באופן חלקי לעסוק בעיסוק אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו וכתוצאה מכך קטנה משכורתו ביותר מ-25%. לבדיקה באם הנך זכאי לפיצוי זה נא עיין בדף פרטי הביטוח".
משכך קובע בית המשפט, תנאי מצטבר להוכחת שיעור אובדן כושר עבודה הוא שכתוצאה מכך קטנה משכורתו של המבוטח. לא הוכיח המבוטח שקטנה משכורתו ביותר מ-25% – לא יזכה לפיצוי.
בנוסף, מדגיש בית המשפט כי הגדרת "השכר המבוטח" בנספח התנאים הכלליים היא – "השכר המופיע בדף פרטי הביטוח" ומכיוון ש"הסכום" היחידי הנקוב בדף פרטי הביטוח בעניין אובדן כושר עבודה הוא סכום הביטוח שהוא גם הסכום פיצוי חודשי הרי שאין מקום לטענת התובע.
ביטוח מועדף
בית המשפט מוסיף כי פרשנות התובע לפיה הפיצוי אינו מותנה בהוכחת הפסד הכנסה אינה עולה בקנה אחד עם הלשון המפורשת של הפוליסה, או עם תכליתה "להבטיח למבוטח הכנסה חודשית קבועה המהווה תחליף להכנסה מעבודה שנשללה ממנו בעקבות האירוע הביטוחי". יתרה מכך, מדגיש בית המשפט כי כיסוי לביטוח אכ"ע הינו "ביטוח מועדף" על ידי פקודת מס הכנסה [נוסח חדש] תשכ"א-1961 המאפשר ניכוי תשלום הפרמיה ששולמה כהוצאה מוכרת.
בית המשפט נותן דעתו לחוזר המאסדר ביחס לקביעת קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אובדן כושר עבודה ומציין כי גם כאן התכלית המקורית של הפוליסה לאכ"ע הינה להשיב את מצבו של המבוטח לקדמותו ואין מדובר על פיצוי ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם.
לו רצה התובע, היה מציין כי הוטעה על ידי החברה או סוכן הביטוח, אלא שהתובע לא זימן את הסוכן ביטוח לעדות ולא הוכיח כי בחברת ביטוח אחרת קיימת פוליסת אכ"ע שאינה מותנית בהפסד שכר, ואשר דמי הפרמיה שלה מוכרים כהוצאה על ידי מס הכנסה.
משכך בהעדר הוכחה להפסד הכנסה חלקי, דוחה בית המשפט את התביעה.
בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.
דבר היועמ"ש: ראוי שהמאסדר יפעל להגביר את חובות הגילוי בנושא פוליסות האכ"ע על מנת לחדד את תנאי ההגדרה למתן כיסוי שאינה מסתכמת רק באובדן כושר תעסוקתי, אלא לעיתים מתייחסת, בין היתר, להכנסתו של העובד מכל מקור כזה או אחר, עובדה שלא תמיד זוכה להדגשה הראויה ועלולה להוביל לחשיפה מיותרת.
