תקנות האוצר לעניין פוליסת ניתוחים אחידה תיכנס לתוקף, קרוב לוודאי, במועד המתוכנן – 1 בפברואר 2016. עם יישום התקנות, יחויבו חברות הביטוח לשווק פוליסת ניתוחים אחידה – נחותה אך זהה – שתכסה ניתוחים אצל רופאים שבהסכם, עם השתתפות עצמית משתנה לפי סוג הניתוח.
המאבק בתקנות החדשות הוא לא פחות ממאבק אזרחי חשוב, על זכותו של הרגולטור להתערב בחיינו, מול חירותו ועצמאותו של האזרח הפשוט. אנו נמצאים בתקופה בה הפכו ביטוחי הבריאות לשק חבטות בלתי נישלט. משרד הבריאות, האוצר, התקשורת, הרופאים – כולם משמיצים ללא גבול את ביטוחי הבריאות הפרטיים. לעשות דה־לגיטימציה לביטוחי הבריאות הפרטיים מאוד אופנתי היום.
לא פעם קראתי לחברות הביטוח לצאת מההלם, להפסיק לשתוק ולהגן על המוצר החיוני הזה. לא להגן עליו מתוקף היותו מקור רווח, אלא בגלל חשיבותו והצורך של אזרחי ישראל בו. זה לא פשוט, זה נראה אפילו לא אמין – אבל זו האמת.
אין ספק, השוק הזה התנהל בשאננות יתר, רווחי החברות בפוליסות היו לעיתים מוגזמים, ההתנהלות האגרסיבית הייתה לעיתים צורמת – אבל עם זאת, מדובר במוצר מציל חיים, ומאות אם לא אלפי ישראלים מקבלים שירותי בריאות מצילי חיים מידי שנה, שבכל דרך אחרת לא היו יכולים לקבל.
ובכל זאת, בקרוב ניתן יהיה לרכוש רק מוצר בסיסי אחד – פוליסת ניתוחים אחידה ונחותה. למה הדבר דומה? למצב בו יוחלט פתאום שמותר לרכוש רק לחם אחיד. מי שרוצה לחם אחר לא יוכל לרכוש אותו. למה? כדי לעודד תחרות ולאפשר לציבור להשוות מחירים ולרכוש את הלחם האחיד במאפיה הזולה ביותר.
אבל בריאות זה לא לחם. לא ניתן למנוע מאדם לבחור רופא שיטפל בו, ולא ניתן לכפות על אדם, אזרח חופשי במדינה דמוקרטית, כיסוי רפואי מוגבל ונחות, בשעה שקיים כיסוי רחב וטוב יותר. אפילו גם אם זה מסייע למדיניות מקרו כזו או אחרת של משרד ממשלתי זה או אחר.
הפוליסה האחידה במתכונת המוצעת רחבה יותר מהפוליסות לניתוחים המשווקות בשוק הפרטי, אבל אליה וקוץ בה. אותה הרחבה עלולה לשמש נגדה. כיסוי לשתל ללא הגדרת תקרה, כיסוי רחב מאוד לתחליף ניתוח, החרגה מצומצמת מידי לניתוחים נגד השמנה – כל אלו עלולים להביא לכך ששיעור התביעות הלא מוצדקות שתידרשנה חברות הביטוח לכסות במסגרת הפוליסה יהוו את הגולם שקם על יוצרו. פוליסת בריאות חייבת לכסות את מה שהמבוטח מצפה שתכסה ומשלם עבורו, אולם אין היא חייבת להיות פרצה הקוראת לגנב. מן הידועות היא ש״מקרה ביטוח״ בכל פוליסה חשוב שיהיה מוגדר בצורה חד ערכית, כזו שלא תשאיר ספק לגבי חובתה של חברת הביטוח לכסותו או לא.
תחליף ניתוח המוגדר כפי שהוא מוגדר בפוליסה המוצעת – ״טיפול רפואי המבוצע בידי רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח, אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף״ – הוא פרצה הקוראת לגנב. איך מוגדר תחליף ניתוח? כתחליף ניתוח…. ועל פי הגדרה זו, רופא שיבקש מחר לעשות טיפול ״וודו״ למבוטח חולה סרטן בטענה שזה יציל את חייו וימנע את הצורך לנתח אותו, יהיה מכוסה.
או, ניתוח המוגדר כ״פעולה פולשנית חדירתית, החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח, או מניעה של כל אחד מאלה…״, יחייב מחר את חברות הביטוח לכסות למשל הזרקות מכל סוג שהוא )פעולה פולשנית חודרנית( ויכניס תחת כנפי הפוליסה את כל שירותי הרפואה המונעת הפולשניים, כגון קולונוסקופיות גסטרוסקופיות, שהן חשובות מאוד אולם לא עונות על ההגדרה המקובלת של מקרה ביטוח, מאחר ולמבוטח יש יכולת להשפיע על מועד התרחשותם.
אני חרד – האם זו המדינה שאני רוצה לחיות בה. עד היכן עלולה המדינה להתערב בחופש הפרט? היום מונעים מאיתנו לרכוש ביטוח, מחר ימנעו מאיתנו לנסוע במכוניות גדולות כי יש ציבור שלא יכול לרכוש אותם וזה לא שוויוני, ומחרתיים לטוס לחו״ל כי את החופשות צריך לעשות בארץ. איפה הגבול בין החופש שלנו לחיות, לרכוש ולצרוך, לבין הזכות של הרגולטור להתערב לרסן ולהגביל?. אני חושש שהפעם הגבול נחצה. ייתכן שמדובר באירוע שולי לכאורה, אבל מדובר במגמה, מדובר בחציית קו שחצה הרגולטור, וזה מסוכן לדמוקרטיה שלנו כאן בישראל.
כולי תקווה שהגורמים המטפלים בנושא יתעשתו ויקבעו שהפוליסה האחידה, לאחר שיתוקנו הליקויים הנדרשים, היא פוליסת מינימום מחייבת, וכל חברת ביטוח תהיה רשאית להציע ללקוחותיה הרחבה כראות עיניה ועל פי דרישות השוק וצורכי הרפואה.
הכותב הוא יועץ לשכת סוכני ביטוח לביטוחי בריאות
