השבוע אבקש להציג בפניכם סוגיה של שני תיקי תביעה של מבוטח כנגד חברת הביטוח: האחת, בנוגע לתביעת נכות מתאונה; השנייה, אכ"ע. המבוטח, בן 51, הקים חברה לשירותי ניקיון ואחזקת מבנים יחד עם אשתו אשר היתה אחראית על הצד הניהולי והוא על מתן השירותים (הכרוך במאמץ גופני).
בעת שהמבוטח עסק בגיזום עץ עם מסור מוטורי כבד, הוא סובב את גבו, חש כאב עז וזרמים עם תחושת שיתוק. המבוטח טען כי עקב האירוע הוא איבד את כושר עבודתו וכן נגרמה לו נכות. הוא הגיש חוו"ד רפואיות על 79% נכות וכן הגיש חוו"ד תעסוקתית לפיה הוא איבד את כושר עבודתו והוא מצוי באכ"ע.
חברת הביטוח לא ראתה באותה צורה את המקרה של המבוטח, וטענה כי האירוע איננו "תאונה" ולכן אין כאן "נכות מתאונה", הנכות, אם קיימת, לא קשורה לאירוע והמבוטח אומנם אינו מסוגל לעבוד בעבודה פיזית, אך אין סיבה שלא יעבוד כמנהל בחברה או בשלל תפקידים שונים וסבירים אחרים.
לאור הפערים הרפואיים בין הצדדים ביחס למצבו של התובע מינה בית המשפט ארבעה מומחים רפואיים מטעמו: האורטופד קבע לאחר חקירתו כי מחצית מנכותו האורטופדית קשורה לאירוע, כלומר 13.7% בגין האירוע; האורולוג קבע 9.75% שאינם קשורים לאירוע; הפסיכיאטר קבע 15% נכות בגין האירוע; לסיכום, קובע בית המשפט כי הנכות המשוקללת בגין האירוע – 26.7% והנכות הכללית של התובע הינה 44.2%.
כעת, לאחר שנקבעה נכות, פונה בית המשפט לבחון את אירוע התאונה על פי העדות, התובע בקושי ירד מהעץ לאחר האירוע עקב כאבי התופת, אלא שהוא ניגש לטיפול רפואי ראשון רק לאחר שלושה שבועות ממועד האירוע הנטען. התובע לא הביא אף עדות נוספת שתוכיח את מקרה האירוע הנטען, על אף שלטענת התובע, נכח במקום עובד שלו.
במקרה זה התאונה של התובע היא חבלה סיבובית שנגרמה מתנועה לא נכונה שלו ללא קשר לכוח פיזי שהופעל על ידי גורם חיצוני ואין כל טענה כי המסור החשמלי גרם לו לתנועה הלא נכונה. בנוסף, לטענת חברת הביטוח למבוטח התובע לא נגרמה "נכות" הואיל והנכות הינה כ"אובדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו מן הגוף, או אובדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאברי הגוף", וטענה זו לא נסתרה על ידי התובע.
משכך קובע בית המשפט כי התובע לא הוכיח את קרות האירוע וכן לא הוכיח כי מדובר על "תאונה" שגרמה לנכות ולכן הוא דוחה את התביעה במלואה.
תביעת אכ"ע
מטרתה של פוליסת אובדן כושר עבודה "להבטיח כי אם יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהשתכר למחייתו עקב תאונה או מחלה, תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי קבוע. תשלום זה אמור להבטיח למבוטח הכנסה חודשית קבועה, המהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אלמלא התאונה או המחלה שבעקבותיהן נשללה יכולתו להשתכר". עיסוקו המוגדר האחרון של התובע היה כ"בעל עסק". במועד התביעה עמד הפיצוי על סך של 16,252 שקל.
כדי להוכיח את תביעתו על התובע להוכיח שני תנאים מצטברים כדי שיזכה בתגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה: א. שלילה של 75% לפחות של הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד לפני שאיבד את כושר עבודתו; ב. הוא אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו. המומחה התעסוקתי של בית המשפט קבע כי התובע מנוע מעבודה פיזית אך הוא לא איבד את כושר עבודתו להתפרנס למחייתו מעבודה חלופית סבירה אחרת בהתאם למגבלותיו הגופניות.
התובע בעל ניסיון רב בניהול מערכת מורכבת וגדולה יחסית בתחום אחזקת מבנים ולכן הוא יכול להשתלב במקצועות ותפקידים של מוכר, דלפקאי, מחסנאי בחברה לאספקת כלים ואביזרים הקשורים לאחזקת מבנים בהיקף משרה מלאה. בנוסף, במהלך השנים שלאחר האירוע צולם התובע על ידי חוקרים פרטיים של חברת הביטוח באופן שלא שיקף את המצב הגופני לו טען (הוא צולם בין היתר מבצע קניות ונושא שקיות, מתכופף לנפח צמיגים, מתקן נזילה בשעון מים עם מפתח צינורות).
לסיכום, קובע בית המשפט כי התובע לא מצוי באכ"ע מלא, אך במכלול הנסיבות, מצבו מתאים לאובדן כושר עבודה חלקי, בגובה 50%, המשקפים פיצוי בגובה 33% מגובה הפיצוי החודשי על פי טבלת הפיצוי בפוליסה לכל תקופת העבר. בנוסף, זכאי המבוטח להחזר חלקי של עלות השחרור מפרמיות והוצאות אשפוז והכל בצירוף שכ"ט עו"ד ומע"מ וכן הוצאות משפט.
נכון למועד פרסום כתבה זו לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.
