משולחנו של היועמ״ש בית המשפט: אישור קרן הפנסיה אינו מחייב את חברת הביטוח בתביעת אכ"ע

לא פעם נשמעת הטענה של המבוטח כי גוף מוסדי, כזה או אחר, אישר את תביעתו, בעוד גוף מוסדי אחר דחה את התביעה או אישר אותה באופן חלקי. בבית המשפט ניתן לאחרונה פסק דין מעניין בתביעה בגין אובדן כושר עבודה. התביעה הוגשה נגד חברת הביטוח, נגד המעסיק וכן נגד סוכנות הביטוח באמצעותה נרכשו הכיסויים הביטוחיים של המבוטח.

שימו לב כי הטענה כנגד הסוכנות היתה שהכיסויים שנרכשו לעניין אובדן כושר עבודה לא תואמים ולא הולמים את שכרו של התובע. על פי הנטען בפסק הדין, הצדדים הגיעו להבנות והתביעה נגד הסוכנות נמחקה. וכך נותרה המחלוקת עם חברת הביטוח על משך תקופת הפיצוי ושיעור האכ"ע.

בית המשפט קיבל את התביעה באופן חלקי | צילום: fotolia

התובע, חלה במחלת הסרטן ורופא תעסוקתי מטעמו קבע כי הוא איבד את כושרו לעבוד לצמיתות מחודש מרץ 2013 וכי הוא אינו כשיר לעבודתו כמנהל או לכל עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו ממועד זה. החברה שילמה לתובע תגמולי ביטוח אכ"ע באופן מלא ולאחר מכן שילמה לו באופן חלקי. החל מאוגוסט 2014 הפסיקה לשלם החברה את תגמולי הביטוח.

התובע טען כי המוסד לביטוח לאומי קבע לו 77% נכות לצמיתות וכן ועדה רפואית של קרן הפנסיה קבעה לו נכות מלאה מחודש אוגוסט 2015, אלא שחברת הביטוח לא הסתמכה על מסמכים אלו ועמדה בסירובה. מומחה רפואי מטעם בית המשפט אשר בחן את התובע קבע בתחילה כי החל מיום 1.10.2014 היה התובע כשיר לחזור לעבודה במקצועו או בעיסוק סביר אחר באופן מלא, בחקירתו הנגדית, ציין המומחה בהגינותו כי יש מקום לסטות מן המסקנה אליה הגיע בחוות דעתו והבהיר, כי על יסוד התשתית העובדתית והרפואית כפי שנבחנה על ידו מחדש במהלך חקירתו הנגדית, יש לקבוע כי בתקופה זו, ועד גיל פרישה, יש להכיר בתובע כמצוי באובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 50%.

אפילו בחצי משרה

בית המשפט קובע כי אמנם הסכים הרופא כי עצם העובדה שהמבוטח בחר להשאר בביתו ולא לחזור למעגל העבודה, הנציחה את מצבו וככל שהוא נותר בביתו כך פוחתים סיכויי השתלבותו במעגל העבודה ועדיין לא חזר בו המומחה מהקביעה כי המבוטח היה באכ"ע מלא כפי שפסקה קרן הפנסיה שבחנה אותו.

בית המשפט מדגיש כי מקובלת עליו הטענה כי את יכולתו של התובע לחזור לעבודה בעיסוק סביר אחר יש לבחון בהתחשב בעיסוקו האחרון, ואף מקובלת עליו הטענה כי אדם בתפקיד ניהולי בכיר נדרש ליכולות תפקודיות וקוגנטיביות ברמה גבוהה יותר, ועדיין, אומר בית המשפט, לא הוכח כי יכולתו של התובע לבצע תפקידים, ולו תפקידי ניהול בכירים – נפגעה באופן השולל ממנו לחלוטין את היכולת לשוב למעגל העבודה, ולו בחצי משרה.

אף לא הונחה כל תשתית עובדתית למסקנה אותה ביקש התובע להסיק, כי לא ניתן למצוא עבודה בתפקידי ניהול בהיקף של חצי משרה. בית המשפט מאמץ את קביעות המומחה הרפואי ומאשר לתובע את תקופת האכ"ע בשיעורים שקבע המומחה עד לתום תקופת הפוליסה ודוחה את טענות התובע לאכ"ע מלא כפי שאושר לו על ידי קרן הפנסיה. טענת חברת הביטוח לכך שלפי תנאי הפוליסה, במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי קיימת נוסחה לחישוב שיעור הפיצוי לו זכאי התובע.

תוצאת הנוסחה היא שבמקרה של אובדן כושר עבודה בשיעור של 50% יהיה התובע זכאי לשליש מן הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה מלא. תביעה זו נדחתה בהעדר ראיות תומכות (אזכיר כי באכ"ע חלקי יש סוגים שונים של נספחים ולא לכל המבוטחים יש נספח אכ"ע חלקי לינארי. שימו לב לכך כאשר אתם מבצעים השוואות).

הכותב הינו היועץ המשפטי של הלשכה