בעקבות ביקורת בחברות הביטוח מפרסם האוצר הקלות למבוטחים

הביקורות מצאו כי החברות דוחות תביעות של מבוטחים לאחר ביצוע הערכות לא משקפות. בין היתר קבעה המפקחת הנחיות חדשות בנושא אי שליטה בסוגרים
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר, דורית סלינגר, מגדירה בהוראות חדשות לחברות ביטוח, כיצד עליהן לפעול אל מול מבוטחים המגישים תביעה בכל תחומי הפעילות, בדגש על ביטוחי סיעוד.

קביעת ההוראות החדשות באה בעקבות ביקורות שבוצעו בחברות ביטוח ופניות ציבור שהתקבלו באגף הפיקוח באוצר. הביקורות מצאו כי חברות דוחות תביעות של מבוטחים לאחר ביצוע הערכות תפקוד שאינן משקפות נאמנה את מצב המבוטח. בנוסף, נמצא כי מכתבי הדחייה לא הציגו נימוקים מפורטים כנדרש ובכך פגעו ביכולת של המבוטח לממש את זכויותיו.

בנושאי ביטוח סיעוד קובעת הממונה כי מבוטח שבשל היענות נמוכה של השלפוחית שמתבטאת למשל בתכיפות במתן שתן, ובשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, יוכר כזכאי לנקודה במסגרת פעולות ה־ADL .בכך דחתה המפקחת את טענת חברות הביטוח, שקושי בניידות המביא לאי שליטה בסוגרים, אינו נובע מחוסר שליטה בסוגרים.

סלינגר. קבעה כי מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל ייחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד
סלינגר. קבעה כי מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל ייחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד

בנוסף, מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או שסובל מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, ייחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד. בנושא ההגבלה על דחיית תביעה בגלל אי גילוי קבעה המפקחת הוראות נוספות המתייחסות לתביעות בכל סוגי הביטוח ומגבילות את חברות הביטוח בדחיית תביעה עקב טענות של אי גילוי מצד המבוטחים.

כמו כן, בנושא הודעות דחייה מפורטות המפקחת מחייבת את החברות בחובת משלוח הודעות דחייה מנומקות ומפורטות בעת דחיית תביעה, תוך התייחסות למכלול המסמכים, לחוות דעת ולממצאי חקירה.

בכל הנוגע לחקירות המפקחת מפרטת בהוראותיה לעניין שימוש בחקירות לצורך בירור ויישוב תביעה (איסור התחזות מצד חוקר, איסור התניית שכר טרחה בתוצאות החקירה, חובת גילוי ממצאי החקירה בפני התובע).

בנוסף הורתה המפקחת על מתן זכות בחירה למבוטח או צד ג' לשלוח ולקבל הודעות מחברת הביטוח בכל דרך, ולא רק באמצעות הדואר. עוד קובעת המפקחת כי חובת חברת הביטוח לברר תביעה גם במקרה שיש למבוטח חוב כלפי חברות הביטוח.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email