בשורה למבוטחים הסיעודיים: תם עידן עיכוב התשלומים על ידי המבטחות

פסק דין שניתן בימים אלה בהליך מקוצר מבטא קו ביקורתי כלפי תאגידי הביטוח, וקובע כי אין צורך בחוות דעת רפואית להוכחת "מצב סיעודי"

הגשת תביעה בסדר דין מקוצר לקבלת תגמולי ביטוח סיעוד, הפכה בשנים האחרונות לכלי מרכזי העומד לרשות מבוטחים סיעודיים, על מנת לשים קץ לעיכובים ודחיות מצד תאגידי הביטוח. בהליך כזה, המבטחות אינן זכאיות אוטומטית להגיש כתב הגנה, אלא צריכות לבקש רשות להתגונן. ככל ובקשת המבטח נדחית, הרי שניתן לאלתר פסק דין המחייב את המבטח בתשלום.

פסק דין שניתן בימים אלה, על ידי הרשמת הבכירה ענת דבי מבית משפט השלום בהרצליה, ממחיש פעם נוספת עד כמה בכוחם של השופטים להציע ישועה של ממש למבוטחים סיעודיים, במסגרת ההליך המשפטי הייחודי כאמור, ותוך כך לעצור ניסיונות של תאגידי הביטוח לעכב תשלום תגמולים למבוטחים סיעודיים ללא הצדקה.

אלמוג.

כך, מבלי לאפשר לה להתגונן, דחתה הרשמת הבכירה את בקשת הראל למחוק על הסף תביעה שהגיש נגדה מבוטח סיעודי, מן הטעם שלא צירף לתביעתו חוות דעת רפואית.

גם לגופה של התביעה, הכריעה הרשמת לטובת המבוטח, מבלי שאפשרה להראל להתגונן. טענת הראל, כי המבוטח עצמאי בפעולות היומיום, למרות שכל אצבעות ידיו נקטעו בשל כוויות קור חמורות שספג בעת סופת שלגים בנפאל, נדחתה מכל וכל, תוך שנמתחת כנגד מאמציה להתנער מהמבוטח הסובל מנכות קשה ובלתי הפיכה, ביקורת נוקבת.

הערכות התפקוד מספיקות

האמנם נדרשת חוות דעת רפואית לצורך הוכחת מצב סיעודי? לטענת הראל, הדבר מחויב לנוכח תקנות סדר הדין האזרחי, לפיהן בתביעה אזרחית יש להוכיח "עניין שברפואה" באמצעות חוות דעת רפואית, ואולם, הרשמת הבכירה לא קיבלה טענה זו.

לגישת הרשמת הבכירה, די בהערכת תפקוד של אחות קופת חולים כדי להכריע אם מצבו של המבוטח עונה על הגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה. בהחלטתה, אימצה הרשמת פסיקה יוצאת דופן שניתנה על ידי השופטת עינת רביד לפיה הוכחת מצב סיעודי אינה "עניין שברפואה". לשם הערכת יכולת תפקוד של מבוטח, די בנתונים עובדתיים שניתן לפרש, גם ללא חוות דעת רפואית.

תוך כך, בחנה הרשמת את הערכות התפקוד שבוצעו למבוטח על ידי רופאי הראל. על בסיס הערכות אלה, "המלמדות כי לא חל שיפור במצב תפקודו של המשיב" דחתה את טענת הראל כי המבוטח עצמאי בפעולות היומיום. אדרבא קבעה הרשמת, לפי הערכות הראל המבוטח "אינו מסוגל לבצע חלק מהותי מפעולות של רחצה, אכילה והלבשה", ואין לתמוה על כך, שכן אין צפי להתפתחות האצבעות שנכרתו. לפיכך, מצבו עונה להגדרת מצב סיעודי בפוליסה.

פגיעה בכבוד המבוטח

בדומה לגישה שננקטה בפסק דינו של הרשם הבכיר צחי אלמוג מהרצליה, גם במקרה זה, הפעילה הרשמת דבי מבחן תלות "מהותי" להערכת יכולת תפקודו של המבוטח. ככל שהמבוטח אינו מסוגל לבצע פעולות בסיסיות במלואן בעצמו, קבעה, הרי קיים הכרח לספק לו עזרה, ועל כן מצבו הוא סיעודי.

כך, נדחתה טענת המבטחת כי המבוטח הוא למעשה עצמאי, מאחר שהוא מסוגל להתרחץ, להתלבש ולאכול ללא עזרה, כל עוד יבצע התאמות מסוימות למגבלותיו, כגון לבישת בגדים שאינם מצריכים סגירת רוכסן.

"סבורני", כתבה הרשמת, "כי דרישה מן המשיב ללבוש בגדים המתאימים למצבו או לאכול רק מאכלים אשר עברו עיבוד בבלנדר מהווה פגיעה בכבודו של המשיב ובאיכות חייו" והדגישה כי "לא לכך כיוון המחוקק כאשר קבע את הקריטריון של ביצוע 3 מתוך 6 פעולות כתנאי לתשלום תגמולי ביטוח".

מגמה מבורכת

פסק הדין נחתם בביקורת על המסר השלילי שמשדרת הראל למבוטחיה, בכך ש"העלתה כל נימוק אפשרי על מנת להימנע מתשלום תגמולי הביטוח" והפנתה נגד המבוטח את העובדה שבחר להשתקם למרות נכותו הקשה.

ביקורת זו ותוצאת פסק הדין מבטאות את ההבנה הגוברת כיום בקרב שופטים ורשמים, כי יחסי הכוח הבלתי־שוויוניים בין תאגידי הביטוח למבוטחים, ובפרט מבוטחים סיעודיים, מובילה במקרים לתוצאות אבסורדיות ולדחיית תביעות מוצדקות בעליל לתגמולים.

יש לקוות כי המגמה המסתמנת מהפסיקה שהוזכרה כאן תקנה אחיזה בקרב שופטים נוספים, וכי תאגידי הביטוח יפנימו את הביקורת הנמתחת על ניסיונותיהם להתנער ממבוטחים בשעת מצוקתם הקשה.

הכותב הינו עורך דין ושותף במשרד עוה"ד אלמוג־שפירא