רשות שוק ההון הודיעה על דחייה נוספת של הרפורמה בספקים המעריכים תפקוד בביטוח הסיעודי. מדובר בחלק מהרפורמה הנרחבת בביטוח סיעודי שפרסמה הרשות בנובמבר 2018, ומאז נדחה יישום חלק זה כבר שלוש פעמים. בפעם האחרונה נדחתה מיולי 2021 וכעת היא נדחית לספטמבר 2022.
מהרשות נמסר כי "חוזר ביטוח 2018-1-12 שעניינו 'תיקון הוראות החוזר המאוחד – שער 6 חלק 3 – ביטוח סיעודי' (27.11.2018) (להלן – חוזר יישוב תביעות סיעוד) קובע הוראות ליישוב תביעות בביטוח סיעודי, לאור ייחודיות הליך יישוב התביעה בביטוח סיעודי, כמפורט בחוזר האמור.
בתוך כך, בפסקת משנה 5.1.6(ז) לנספח של חוזר יישוב תביעות סיעוד מפורטות הוראות בנוגע לאופן ההתקשרות של חברת ביטוח עם ספקי הערכות תפקוד, כמוגדר באותו חוזר.
מורכבות ביישום
"בשל טענות למורכבות ביישום ההוראות ומתוך הכרה ביתרונות התפעוליים הגלומים במבנה ההתקשרות הקיים כיום, נדחה מועד התחילה של הוראות אלה לצורך בחינתן. הרשות פעלה לבחינה מחודשת של ההוראות ואף פנתה למומחים בתחום הרלוונטי לצורך קבלת חוות דעת מקצועית מתוך מטרה לשפר את הליך ההתקשרות עם ספקים מעריכים בביטוח סיעודי. לצורך השלמת הבדיקה יש לדחות את מועד התחילה של ההוראות". כאמור, נקבע כי מועד התחילה של הוראות אלו ידחה עד ליום 1 בספטמבר 2022.
מי שטוענות למורכבות ביישום ההוראות הן חברות הביטוח, והדחיות החוזרות ונשנות הן תוצאה של לחצים שלהן בשל טענותיהן לגבי הקושי התפעולי של ההוראות.
ההוראות עצמן המופיעות תחת פרק "רשימת ספקים מעריכים" שברפורמת הסיעוד, לא השתנו. בינהן:
– חברת ביטוח תאפשר לכל ספק הערכות תפקוד להיכלל ברשימת הספקים המעריכים שלה בכפוף לכך שהספק התחייב בכתב לקיים את ההוראות לפי חוזר זה, הרלוונטיות לגביו; חברת ביטוח תקבע אמות מידה להכללת ספקי הערכות תפקוד ברשימה.
– רשימת הספקים תופיע באתר האינטרנט שלה.
קביעת אמות מידה
– רשימת הספקים המעריכים תכלול, לכל הפחות, ספק מעריך אחד לכל 300 תביעות בביטוח סיעודי שהוגשו לחברת ביטוח בשנה הקלנדרית הקודמת למועד גיבוש הרשימה ובכל מקרה לא תפחת מעשרה ספקים מעריכים, שלושה ספקים מעריכים לפחות בכל מחוז.
– חברת ביטוח לא תכלול ברשימת הספקים המעריכים ספק הערכות תפקוד:
(א) שהחברה שולטת או מחזיקה בו יותר מ-10% מסוג מסוים של אמצעי שליטה;
(ב) שהוא או בעלי תפקידים המועסקים אצלו מועסקים או מספקים שירותים לחברת הביטוח במסגרת הליך יישוב התביעות בביטוח סיעודי, למעט אספקת שירות הערכת התפקוד לפי הוראות חוזר זה;
(ג) שהוא או בעלי תפקידים המועסקים אצלו נושאים בתפקידים משמעותיים בחברת הביטוח.
– חברת ביטוח רשאית להוציא ספק מעריך מהרשימה אם מצאה שהספק לא מילא את תפקידו כספק מעריך ראוי ומקצועי או שהערכת התפקוד שביצע פגעה או עלולה הייתה לפגוע בכבודו של המבוטח. בהוראה זו יש תנאים מפורטים שעל החברה למלא כדי להוציא ספק מהרשימה.
