ג'ון גבע: "המלים שנכתבות בפוליסת אובדן כושר עבודה עלולות לחרוץ את גורל המבוטח והתביעה"

"סוכני הביטוח אחראים במו ידיהם לגורלם של המבוטחים שלהם", אמר עו"ד ג'ון גבע, היועץ המשפטי לחברי הלשכה במחוז מרכז, בהרצאתו על הרגולציה ואובדן כושר עבודה בכנס באילת. "בעוד כמה שנים ניפגש עם התוצאה של מה שכתבנו בפוליסה, שחורצת את גורל המבוטח והתביעה במקרה של אובדן כושר עבודה".

גבע ציין כי נעשית עבודה של הלשכה לשיפור המוצר אובדן כושר עבודה וסקר את השינויים שערכה הגולציה בביטוח אובדן כושר עבודה במהלך השנים. "ב-6 בינואר 1983 חתם ד"ר בן עמי צוקרמן על חוזר שאומר כי סך הפיצויים עבור אובדן כושר עבודה לא יעלו על 75% מכל מקורות הביטוח. בעקבות פסיקת בית המשפט העליון הוציא המפקח לשעבר ידין ענתבי ב-2008 חוזר שמורה על חברות הביטוח לא להתנות את המשך תשלום אובדן כושר עבודה בשיקום מקצועי שלא בהכרח קשור למקצועו, דבר המרוקן מתוכן פוליסות מסוג זה. הוא הורה כי בפוליסות שבהן הגדרת סוג עיסוק ספציפי אין להורות על שיקום מקצועי לא קשור לתחום העיסוק, ולהתנות את קבלת הכסף בשיקום.

"ב-2006 חתם שר האוצר דרג אברהם הירשזון על תקנות לביטוח אובדן כושר עבודה קולקטיבי, שקבעו כי בעל הפוליסה הוא המעביד ואסור שתהיה לו טובת הנאה מהיותו בעל הפוליסה. כמו כן, לא ישלם המבטח עמלה בשל פוליסה לאובדן כושר עבודה קבוצתי, אלא לסוכן ביטוח. אבל לצד ההגדרה הזו, נקבע כי העמלה מוגבלת ל-5% מהברוטו.

ב-2014 מודיעה המפקחת דורית סלינגר כי היא אוסרת על גופים מוסדיים להתנות הצטרפות עובדים באמצעות מעביד לביטוח ריסק חיים/ אובדן כושר עבודה, בחיסכון לביטוח פנסיוני". גבע הוסיף כי בינואר הוציא הפיקוח עמדת ממונה לגבי ביטוח סיעודי, שהדגיש כי גם גם חלקיות של הפעולות הנבדקות במבחן ה-ADL מהווה צורך סיעודי, ובעצם קבעה כי מבחן ה-ADL לא נעשה באופן ראוי.

"אנחנו מצפים שאותה הוראה תצא גם לגבי ביטוח אובדן כושר עבודה". לדבריו, הלשכה עורכת עבודת מטה יסודית מול הפיקוח לסלק כמה כשלים בביטוחי אובדן כושר עבודה. "תשלום 75% בלבד מאוד מציק לנו. אדם יכול לקנות קשת של מוצרים, אך הוא לא יוכל לעבור את האחוז הזה. אחת ההצעות שלנו היא שהוא יוכל לקבל תוספות שישלימו את התשלום ל-100%. בנוסף, אחת ההחרגות בביטוח אובדן כושר עבודה היא שכרות.

אנחנו מבקשים להחליף את ההחרגה לשכרות כרונית, מכיוון שעל פי ההחרגה הנוכחית, גם אם אדם שתה בירה אחת ואירעה לו תאונה הוא מאבד את הזכות לאובדן כושר עבודה.

"אנחנו רוצים לבטל את תקופת ההמתנה של שלושה חודשים לתשלום. בזמן הזה למבוטח לא נכנס כסף ואם הוא המפרנס העיקרי כל התא המשפחתי סובל מכך. דבר נוסף שיש לחשוב עליו הוא על עובדי המבוטח ועסקו. אם המבוטח הוא מעסיק בעצמו צריך לוודא כי עובדיו ומשרדו מטופלים. סוגיה נוספת היא עיסוק כפול: אם אדם מגדיר עצמו כעו"ד ומגשר, חייבים להגדיר זאת מול חברת הביטוח. יש סעיף בפוליסה שעל פיו יבדקו את ההכנסה בגין כל אחד מהעיסוקים ויבחנו את החלק היחסי של כל אחד מהם, כדי שהחברה לא תוכל לטעון שלא איבד את כושרו. חברות הביטוח יותר ויותר נוטות להתגמש לכמה עיסוקים ולא לאחד. אבל הכל כמובן תלוי בהגדרה – על כן מלים יכולות לחרוץ גורלות".