סכום הפרמיות ששולמו לביטוחים המסחריים ולביטוחי קופות החולים בשנת 2018 עמד על 11 מיליארד שקל, לעומת 6 מיליארד בשנת 2009. יותר מ-90% מהמבוטחים בביטוחי בריאות מסחריים חברים גם בתוכניות ביטוחי קופות החולים. כך עולה מדוח מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, לאסדרת ביטוחי הבריאות בישראל, שבחן את התחום בשנת 2018.
עוד עולה מהדוח כי בשנת 2018 היתה עלייה של 82% במספר התלונות בנושא ביטוחי בריאות שטיפלה בהן רשות שוק ההון לעומת 2017.
63.7% מסוכנויות הביטוח המשווקות ביטוחי בריאות קיבלו בשנת 2018 יותר מ- 90% מהעמלות בגין מכירת ביטוחי בריאות משתי חברות ביטוח לכל היותר.
שיעור החזר נמוך
עוד קובע המבקר כי "עקב בסיס הנתונים שאינו מלא, רשות שוק ההון אינה מבצעת די הצורך ניתוחים מהותיים לעבודת המאסדר. לדוגמה, אין לרשות מידע מלא בדבר היקף כפל הביטוח והחפיפה עם תוכניות השב"ן וכן מידע על מידת האפקטיביות של צעדיה".
עוד עלה כי שיעור ההחזר בפוליסות הקבוצתיות הוא יותר מכפול מזה שבפוליסות הפרט (87% לעומת 39% בממוצע לשנים 2009-2018). אף שהרשות זיהתה את שיעור ההחזר הנמוך בפוליסות הפרט ככשל מרכזי בתחום, אין בידה בחינה כמותית (לאחר שנת 2012) של הגורמים לפער זה, ובהם הסכומים העודפים שהצטברו בחברות הביטוח.
עוד נמצא כי הרשות לא בחנה באופן מלא את מידת ההצלחה של רפורמת 2016. לדוגמה, נבחנה השפעת הרפורמה על מחירי הפרמיות, אולם לא נבחנה השפעתה על שיעור ההחזר למבוטחים ועל התפלגות ההוצאות של חברות הביטוח המסחריות.
נתון נוסף שנבדק הוא זמן הטיפול בתלונות. תהליך הטיפול בתלונות שנמצאו מוצדקות על ידי הרשות בתחום ביטוחי הבריאות בשנת 2018 נמשך כ-290 ימים. "משך טיפול בפרק זמן זה עלול לפגוע במידת האמון שהציבור רוחש לרשות. נוסף על כך, מאחר שמרבית התלונות מטופלות על ידי הצוות המינהלי ברשות, וכי רק מיעוטן (כ-8.7%) נקבעו כמוצדקות או בלתי מוצדקות על ידי הגורמים המקצועיים ברשות – הפקת תועלת בראייה מערכתית של כלל התלונות אינה מתבצעת באופן מיטבי", נטען בביקורת.
המבקר ממליץ גם לרשות לפעול בנושא סוכנויות הביטוח הגדולות שבבעלות חברות הביטוח, המחזיקות בנתח שוק גדול. "לפי ניתוח שבוצע ברשות שוק ההון, סוכנויות אלו מוטות למכירת מוצרי חברות הביטוח המחזיקות בהן. לשכת סוכני הביטוח מסרה אף היא בתשובתה כי סוכנויות בבעלות חברות הביטוח נוטות למכור פוליסות של החברה המחזיקה בהן".
ריכוזיות בחלוקת העמלות
הדוח מתייחס לחלקם של סוכני הביטוח בענף ביטוח הבריאות וטוען כי "במהלך השנים 2013-2018 השיעור הממוצע של העמלות הישירות המשולמות בגין ביטוחי פרט בענף הוצאות רפואיות עמד על 28.6% עד 32.4%, שיעור גבוה פּי ארבעה לערך משיעור העמלות הממוצע בביטוחים קבוצתיים. "נמצא כי כשליש מהפרמיות שהמבוטחים בענף הוצאות רפואיות בביטוחי פרט שילמו לחברות הביטוח הועברו לסוכני הביטוח כעמלה, דבר המשפיע אף על שיעור ההחזר למבוטחים", טוען המבקר.
בביקורת נמצאה ריכוזיות בחלוקת העמלות של חברות הביטוח לסוכנויות, כאשר בשנים 2017-2018 חלה עלייה בריכוזיות בחלוקת ההכנסות של סוכנויות הביטוח מעמלות. בשנת 2018 קיבלו 15 סוכנויות כ-40% מכלל העמלות בתחום, ו-130 סוכנויות קיבלו כ-70% מהעמלות, והכול מתוך כ-1,500 סוכנויות ביטוח הפועלות בתחום".
סוכנויות הענק משפיעות
מלשכת סוכני הביטוח נמסר בתגובה: "בנושא הביטוחים הבריאותיים – עמדת הלשכה היא שאין צורך בהסדרה היות והדברים כבר מעוגנים בחוק חוזה הביטוח שאינו מבחין בין ענפים שונים ומייצב את מעמדו של סוכן הביטוח מבלי שנדרש לחקיקה נפרדת פרטנית וענפית.
"לעניין חלוקת העמלות שעלה בדוח, המסקנות המתוארות, מוטות עקב העדר פיצול בין סוכנים עצמאיים שעובדים מול מגוון חברות ביטוח לבין סוכנויות שהינן בבעלות חברות הביטוח ומן הסתם פועלות באופן שעיקר התוצרת מופנית לחברת האם. מבלי להפריד בין שני סוגי הסוכנויות התוצאות מוטות ואינן משקפות את המצב לאשורו. הסוכנות בבעלות מטות את הכף באופן יישיר ביחס לחלוקת העמלות ולכן בכדי לקבל תמונת אמת על המצב בשוק יש לנטרל סוכנויות ענק אלו מבחינת מבנה חלוקת העמלות".
עוד טוענת הלשכה כי "הדוח מתייחס לשנים 2015-2018 ומן הסתם רובם המכריע של הדברים כבר תוקן במהלך השנים בין אם בהתערבות הרשות או מעצם השינויים שחלו בענף".
מרשות שוק ההון נמסר בתגובה: "המלצות מבקר המדינה בדוח עולות בקנה אחד עם מדיניות רשות שוק ההון בשנתיים האחרונות. חשוב לציין כי הדוח מתייחס לשנים 2015-2018, וכי טרם פרסום הדוח, הסדירה הרשות מספר נושאים המועלים בו כגון שינוי מערך הטיפול בפניות הציבור ומתן מענה בסוגיית כפל הביטוחים. בנוסף, הרשות פרסמה לאחרונה הוראות ממונה וזאת כחלק מקידום רפורמת הסוכן האובייקטיבי במטרה להגביר את השקיפות בשוק ולצמצם את ניגודי העניינים בתחומי ההפצה, כך שהמתווכים יפעלו בשקיפות לטובת המבוטחים, ללא הטיה כלפי חברה כזו או אחרת במטרה לסייע למבוטחים לבחור בצורה מושכלת ובהתאם לצרכיהם, את הביטוחים המתאימים להם ביותר".
