דרוש 100% פיצוי (מהשכר המבוטח) באובדן כושר עבודה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

תביעות עקב אובדן כושר עבודה (אכ"ע) הן הקשות ביותר למבוטח ולסוכן הביטוח הפנסיוני לאור מורכבות ההגדרות ופרשנותן השונה, ועקב התהליך המנהלי הארוך והסבוך שחברות הביטוח מכתיבות.

לנו – סוכני הביטוח – יש מחויבות גדולה ללקוחותינו ללוות אותם ולתמוך בהם בשעתם הקשה שבה הם מאבדים את יכולתם לעבוד בעיסוקם הקבוע, ולדאוג שיקבלו את המגיע להם מחברת הביטוח, למענם ולמען בני משפחותיהם.

הוועדה לביטוח פנסיוני בלשכה מינתה צוות מחבריה שירכז הצעות לשיפור הכיסוי הביטוחי לאכ"ע, מתוך ראיית טובת המבוטח ולאור ניסיונם הרב של חברי הוועדה בטיפול בתביעות בתחום זה. הוגשו כ-15 המלצות לאנשי אגף הפיקוח, ובמאמר זה ברצוני להתייחס לנקודה אחת, חשובה ומרכזית, שמן הדין ומן הצדק לתקן: דרישתנו להעלות את גובה הפיצוי המרבי במקרה אכ"ע מ-75% ל–100% מהשכר המבוטח.

מטרת ביטוח אכ"ע היא שמירת רמת החיים של העובד ומשפחתו בתקופת אי הכושר. סכום הביטוח וה"שחרור" משקללים את הערך הכלכלי של העובד ואת הצורך הביטוחי שלו. אם נפרט קצת – תפקיד הכיסוי הביטוחי הוא לדאוג להמשך ההכנסות, באותה רמה או קרוב לה, שהיו לעובד ערב קרות מקרה ביטוח.

משתמע מכך שהפיצוי צריך להבטיח את המשך פירעון כל תשלומי החובה השוטפים של המבוטח, לרבות תוכניות חיסכון למיניהן. כמו כן, למנוע פדיונות וביטולי תוכניות, לקיחת הלוואות ואשראי נוסף, פרט אולי לאשראי זמני עד קבלת תגמולי הביטוח. סכומי הביטוח בתוכניות אכ"ע בכל חברות הביטוח נקטמים ב–75% מהשכר המבוטח. שיעור זה רחוק מלענות על צורכי העובד החולה הבסיסיים מהסיבות הבאות:

1. ישנם רכיבי שכר שאינם מבוטחים, כך ש–75% מהשכר המבוטח הם עוד פחות מ- 75% מהשכר הכולל.

2. המשכורת המדווחת בפוליסה אינה מעודכנת במקרים רבים, או שסכום הביטוח אינו מעודכן. גם במקרים אלה הפיצוי בפועל נמוך מ-75% מהשכר הנוכחי.

3. חודש ראשון עד שלושה חודשים ראשונים (תלוי בהרחבות) הם תקופת המתנה ללא פיצוי. זה הפסד ברור לעובד.

4. ההוצאות השוטפות של העובד החולה בביתו גבוהות יותר מימי שגרה. הוצאות רפואיות ונסיעות למרפאות, הוצאות מוגברות לחשמל בבית (מזגן), מים, ארוחות וכדומה. לעתים נדרש ריתוק בני משפחה לטיפול בחולה, מה שגורם להפסדים והוצאות נוספות למשפחה.

5. עול התשלום החודשי למשכנתא לא ניתן לביטול, ואין כיום דרך לבטח את החזר המשכנתא. כל זאת עוד מבלי שמנינו את תהליך התביעה הקשה המצריך אישורים רפואיים ומנהליים רבים, את הצורך של המבוטח להוכיח שאינו כשיר לעבוד בעיסוקו או בעיסוק סביר אחר, הוצאות משפטיות שיש לפעמים לשלם לעו"ד לצורך ניהול התביעה מול חברת הביטוח, והעיכובים בקבלת תגמולי הביטוח. הצעתנו למשרד המפקחת על הביטוח באמצעות הוועדה לביטוח פנסיוני היתה לתקן כשל מעיק זה של מוצר ביטוח אכ"ע, ולהעלות את גובה הפיצוי ל–100% מהשכר המבוטח.

כמו כן, להתיר ביטוח תשלומי משכנתא כך שסכום הפיצוי בו יהיה עד גובה החזר ההלוואה החודשי, אף אם יגלוש אל מעבר לגובה המירבי של השכר המבוטח. העלאת גובה הפיצוי הוא נושא חיוני שאנו נאבקים עליו, ואישורו יהיה התחלה טובה ובשורה מעודדת לעובדים המבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה.

תוצאה כזאת תהיה גם לשביעות רצוננו, סוכני הביטוח, מכיוון שהיא תגשים טוב יותר את מטרת שליחותנו ללוות ולדאוג למבוטחים שלנו בשעה שהם נזקקים למימוש זכויותיהם לאורך ציר הפנסיה שלהם. הדרך לאישור ההעלאה אינה פשוטה וגם לא קצרה. הפיקוח עדיין צריך להסכים עם טענותינו, לנסח טיוטת החלטה ולהעבירה לחברות הביטוח ולגורמים נוספים לצורך קבלת תגובתם, ולבסוף לגבש נוסח סופי של הוראה מחייבת.

אף על פי כן, יש מקום לאופטימיות. משרד המפקחת אמון על טובת צרכני הביטוח וישנה שם הקשבה חיובית ונכונות לשיפור המוצר לטובת העובדים המבוטחים, ולא רק בהעלאת גובה הפיצוי. בנושאים נוספים, כמו קיצור תקופת המתנה, שיפור ההגדרה העיסוקית, ביטול חריגים, שמירת גובה הפיצוי למובטלים ועוד, אני מצפה לבשורות טובות למבוטחים ולנו, סוכני הביטוח, במהלך 2015. ובנושא העלאת גובה הפיצוי ל-100% מהשכר, נעבוד קשה, "נחזיק אצבעות" ונצליח

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email