האם אנחנו זקוקים לביטוח גילוי מחלות קשות?

סו"ב נאוה ויקלמן מחדדת מספר סוגיות אשר יקלו על הסוכנים בתהליך מכירת הפוליסה שתופסת כיום מקום מרכזי במעטפת ההגנות לפרט

אחת מתשע", שהפכה כיום ל"אחת משבע", היא אמירה אשר לצערנו מהווה חלק מהשיח הציבורי בכל הנוגע להתפשטות מחלת סרטן השד בקרב נשים. גם שכיחותם של מחלות סרטן אחרות עולה ואינה פוסחת על אנשים בגילאים צעירים יחסית, ללא הבדל מגדרי. מכאן, שכמעט כל חברות הביטוח משווקות פוליסה ייעודית המעניקה פיצוי למחלת הסרטן בלבד, לרבות הרחבת הכיסוי בה למחלת סרטן שניה ו/או לסרטן מוקדם. עם זאת, ולמרות הדעה הרווחת ואף המוטעית, הסרטן איננו המחלה הקשה היחידה אשר עלולה לסכן חיים. לכן, קיימת מסגרת ביטוחית מקיפה יותר לשורה של מחלות קשות המחייבות התמודדות מאתגרת במיוחד – והיא פוליסת מחלות קשות.

רשימת המחלות הקשות המכוסות על ידי הביטוח:
בחוזר הפיקוח על הביטוח, שנכנס לתוקף בתחילת 2016 , הוגדרו החובות של חברות הביטוח בעניין ביטוח מחלות קשות. בחוזר נקבע שביטוחי מחלות קשות חייבים לכלול את המחלות הבאות: סרטן, התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפי לב, ניתוחי אבי העורקים, שבץ מוחי, טרשת נפוצה וקרדיומיופטיה. מעבר למחלות אלו, שביניהן הסרטן, התקפי הלב ואירועים מוחיים נחשבים הנפוצים ביותר, רוב הפוליסות של חברות הביטוח מכסות מחלות קשות נוספות ובסך הכל למעלה מ־30 מצבים רפואיים חמורים, שאינם נכללים ברובד הבסיסי של פוליסת הבריאות הפרטית.

התקפי לב | צילום: shutterstock

ההבדל בין ביטוח מחלות קשות לבין ביטוחי בריאות רגילים:
הקריטריון המרכזי שמבדיל את ביטוח מחלות קשות משאר ביטוחי הבריאות, טמון בהתניות שבגינן מקבל המבוטח פיצוי כספי, בהתאם לפוליסה שרכש. ההתניה היחידה בביטוח מחלות קשות שבגינה זכאי המבוטח לפיצוי היא חובת ההוכחה שאכן הוא חלה במחלה קשה בתקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה. כלומר, המבחן כאן הוא אבחון המחלה ולא ההוצאה הכספית עבור טיפולים רפואיים מתמשכים, שמכוסים בביטוחי בריאות רגילים.

משכך, סכום הפיצוי שיקבל המבוטח באבחון המחלה או האירוע הרפואי הוא סכום כספי קבוע שאותו בחר במעמד רכישת הביטוח. בקרות מקרה הביטוח הפיצוי כלל ועיקר איננו תלוי באחוזי נכות, בהוצאות רפואיות, בשינוי מצב רפואי וכן איננו מותנה בבחירת רופא שבהסדר מול חברת הביטוח, בתשלום קצבאות, בקיזוזים למיניהם או בהשתתפות עצמית. המדובר, אם כן, במימוש פוליסת הביטוח בדומה לביטוח חיים.

למה מיועדים כספי הפיצויים מהביטוח?
מעצם אפיונו המיוחד של ביטוח מחלות קשות, ייעודו המרכזי הוא להוות "בנק" כספי עבור המבוטח ו/או משפחתו בפרוץ אחת מהמחלות הכלולות בביטוח שעומד לרשותו. ב"בנק" הזה יכולים המבוטח ומשפחתו לעשות שימוש לכל צורך, כאשר ברור מאליו כי הצורך העיקרי הוא שמירה על הכנסות המשפחה ויכולתה להמשיך באותה רמת חיים שאליה הורגלה טרם מחלתו הקשה של אחד מבני המשפחה. הכוונה היא לא רק לחולה שהוא המפרנס העיקרי בבית, אלא רחבה הרבה יותר וכוללת כל היבט העלול להרע את מצבה הכלכלי של המשפחה בשל התגייסותה לעזור לחולה: רכישת ציוד נדרש, התאמות פיזיות בבית, טיפולים מיוחדים, עזרה מקצועית, היעדרות מהעבודה, הוצאות בלתי צפויות ועוד.

האם ביטוח מחלות קשות הוא מותרות או הכרח?
קל מאוד לומר שביטוח זה הוא כיום הכרח, אך בצד ה"חשדנות" הטבעית ביחס לאמירה זו, צריך רק לעצור לרגע ולבחון שני קריטריונים מתבקשים: האחד, השפעות הגנטיקה, ההיסטוריה הרפואית או כל גורם סיכון ידוע אחר שאליו חשוף הפרט; השני, שגרת החיים התובענית והמלחיצה המאפיינת את החברה המערבית ובכללה את ישראל. כך, למשל, מנתוני האיגוד הקרדיולוגי בישראל עולה כי בארץ מתרחשים למעלה מ־20 אלף אוטמים בשריר הלב (התקפי לב) בשנה, כאשר מחציתם כאירוע ראשון ומחציתם כאירוע חוזר בחולה שכבר חווה אוטם לבבי בעבר. דו"ח של משרד הבריאות שהתפרסם לאחרונה הצביע על כ־18,500 בני אדם, שלקו באירוע מוחי בישראל בשנת 2017.

ביחס למחלת הסרטן, מנתוני האגודה למלחמה בסרטן נמצא כי מדי שנה מצטרפים למעגל התחלואה כ־30 אלף ישראלים, מהם כ-450 ילדים, כאשר ארבעת סוגי הסרטן הנפוצים בקרב מבוגרים הם: סרטן השד, סרטן המעי הגס, סרטן הערמונית וסרטן הריאות. כל חולה באחת מהמחלות הללו ובמחלות קשות נוספות נושא עמו התמודדות אישית ומשפחתית.

לסיכום, ביטוח מחלות קשות איננו יכול להחליף את התחושות ותעצומות הנפש הנדרשות מהחולה וממשפחתו בעת המאבק במחלה, אולם בהחלט יכול להקל במתן משענת כלכלית, בדרך לניצחונה. וזו, אם כן, המהות של הביטוח אשר עומד כיום בחזית ההגנות לפרט.

הכותבת הינה יועצת נשיא הלשכה לתהליכי רגולציה וכנסת