סוכני ביטוח עלולים לעמוד בפני סיטואציה לא פשוטה של אירוע רגיש כמו ניסיון התאבדות של מבוטחים או קרוביהם והפעלת פוליסת ביטוח במקרה מסוג זה. לאחרונה, ניתן פסק דין חשוב בבית משפט השלום בתל אביב בנושא זה, כאשר בני משפחתו של נער אשר נותר במצב סיעודי בעקבות ניסיון התאבדות ביקשו להפעיל את פוליסת הביטוח הסיעודי ופוליסת ביטוח הבריאות.
רקע
לבית משפט השלום בתל אביב הוגשה תביעה כנגד חברת ביטוח על מנת לקבל תשלום תגמולי ביטוח בגין הנזקים הבריאותיים אשר נגרמו לתובע עת ניסה להתאבד ובגין שירותי הסיעוד אשר להם נדרש. (תא"ק, שלום תל אביב-יפו, 34432-12-13).
על פי הנטען בכתב התביעה, התובע אושפז בבית החולים כשהוא סובל מנזק מוחי קשה ומנזקים נוירולוגיים נוספים. התובע אושפז בבית החולים למשך כחודשיים ולאחר מכן הופנה למרכז השיקומי "רעות". עם תחילת הליך שיקומו, פנתה משפחתו של התובע לחברת הביטוח לשם קבלת תגמולי ביטוח. חברת הביטוח סירבה לבקשת התובע לתגמולים וזאת בטענה כי הפוליסה אינה מכסה ניסיונות התאבדות וכי אין כל חובה בדין לכך.
לטענת התובע ובני משפחתו, ייתכן כי היה מדובר באירוע פלילי אשר בו נפגע התובע על ידי אב חברתו, אשר אצלה שהה טרם אשפוזו. כמו כן, גם אם אכן ניסה להתאבד, הוא לא התכוון לגרום לנזקים אשר נגרמו לו בפועל ולכן יש להעניק לו את תגמולי הביטוח. לבסוף, טען התובע כי יש לפרש את סעיף 50 לחוק חוזה הביטוח, הקובע כי בביטוחי חיים יש חובה לשלם תגמולי ביטוח גם במקרה של התאבדות (לאחר שנה ויותר ממועד עריכת הפוליסה), ככזה החל גם במקרה זה – ניסיון התאבדות ובביטוח שונה מביטוח חיים.
סעיף החרגה
לטענת המבטחת, אין התובע זכאי לתגמולי ביטוח מכמה טעמים. ראשית, טוענת המבטחת כי הראיות מצביעות על כך שהמבוטח ניסה לשים קץ לחייו וכי אינן מצביעות על קיומו של אירוע פלילי. לכן, מוסיפה המבטחת, כי בהתאם לסעיף 26 לחוק חוזה הביטוח, אילו המקרה נגרם בכוונה על ידי המבוטח, לא צריכה המבטחת לשלם לו תגמולי ביטוח.
לטענתה, לאור העובדה שניסה המבוטח לשים קץ לחייו, הוא גרם בכוונה לנזקים הרפואיים שנגרמו לו. שנית, טוענת המבטחת כי בפוליסות התובע ישנו סייג המחריג את הפוליסה מניסיון התאבדות. לבסוף, טוענת המבטחת כי סעיף 50 לחוק חוזה הביטוח אינו חל במקרה דנן משום שאין מדובר בביטוח חיים, אלא בביטוח סיעוד ובביטוח בריאות.
לאחר שמיעת טענות הצדדים, קבע בית המשפט כי דין התביעה להידחות במלואה.
נזק במתכוון
תחילה, פסק בית המשפט כי לאור טענת המבטחת כי הנזק נגרם במתכוון, הנטל להוכיח זאת עובר אליה וזאת בהתאם לפסיקת בית המשפט העליון בע"א 78/04 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' שלום גרשון הובלות בע"מ. בעקבות דרישה זו מצד בית המשפט, המבטחת אכן הצליחה לעמוד בנטל המוטל עליה ולהוכיח כי ממכלול הראיות ומחקירות המשטרה אודות האירוע המצער, עולה כי אין לקבל את טענת המשפחה כי מדובר היה באירוע פלילי, אלא מדובר בניסיון התאבדות.
כמו כן, בית המשפט דחה את טענותיו של התובע בדבר פרשנותו את סעיפים 26 ו-50 לחוק חוזה הביטוח. ראשית, עת ניסה המבוטח להתאבד, גם אם הוא שרד את הניסיון, הנזקים נגרמו במתכוון ולכן אין לקבל את הטענה כי המבוטח לא ניסה לגרום לנזקים הבריאותיים אשר נגרמו לו. שנית, אין לקבל את טענתו של התובע כי סעיף 50 לחוק חוזה הביטוח חל גם בביטוח הבריאות והביטוח הסיעודי, שכן, אין הוא חל על ביטוחים כאלה. כפי שפסק בית המשפט, רק בפוליסות ביטוח חיים חייבת המבטחת לשלם תגמולי ביטוח בגין התאבדות או ניסיונות התאבדות.
באמרת אגב הוסיף בית המשפט, כי על פי הדין, עת מדובר בכיסוי ניסיונות התאבדות בפוליסות מתחדשות, אשר אינן פוליסות ביטוח חיים, רשאית חברת הביטוח להחריג ניסיונות התאבדות מן הפוליסה.
תמצית החלטת בית המשפט: דין התביעה להידחות במלואה. בית המשפט פסק כי עלה בידי המבטחת להוכיח במאזן הסתברויות כי סביר יותר שהתובע ניסה להתאבד, ולא ניזוק כתוצאה מאירוע פלילי. בנסיבות אלה, ובשים דגש להוראות חוק חוזה הביטוח ולהוראות פוליסות הביטוח המחריגות ניסיונות התאבדות, אין התובע זכאי לתגמולי ביטוח.
הכותב הוא יועמ"ש מחוזות המרכז, השרון וירושלים בלשכת סוכני הביטוח
