אפריים זרור היה מבוטח בפוליסת ביטוח לתאונות אישיות אצל הפניקס. התובע טען כי ב-21.8.2010 פרצה שריפה בבית המלון שבו הוא עובד וכתוצאה מנפילתו הוא נפגע בשורש כף יד ימין. ב-15.11.10 בשעה שהתובע יצא מרכבו, הוא החליק ונפגע שוב בשורש כף ימין. התובע טען כי לאחר שהודיע להפניקס על קרות התאונה השנייה, הפניקס הכירה בתקופת אובדן כושר עבודה מיום התאונה עד ל-31.1.2011 ושילמה לו תגמולי ביטוח בסך של 30,943 שקל.
ואולם לטענתו, התקופה שבה הוא היה באובדן כושר עבודה הסתיימה רק ב-31.7.2011 ובנסיבות העניין היתה מוטלת על הפניקס החובה לשלם לו תגמולי ביטוח נוספים בסך 36 אלף שקל, שבגינם הוא הגיש אישורי מחלה (6,000 שקל עבור כל חודש שבו הוא היה נתון באובדן כושר עבודה).
הפניקס טענה כי דינה של תביעה זו להידחות, מאחר שהוגשה בחוסר תום לב. לטענתה, התובע ניסה להסתיר ממנה מידע מהותי ולא מסר את כל הפרטים הרלוונטיים לתאונה השנייה. בטרם אירעה התאונה השנייה התובע היה מעורב בתאונה קודמת המהווה תאונת עבודה, בגינה הוגשה תביעה למוסד לביטוח לאומי ואף שולמו לו דמי פגיעה מה-22.8.10 עד ל-31.10.10. עוד הוסיפה הפניקס כי במועד התרחשות התאונה השנייה, התובע עבד ולא היה באובדן כושר עבודה. לפיכך, בנסיבות אלו, התובע אינו זכאי לתגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות. התובע נבדק על ידי מומחה רפואי מטעם הפניקס, שקבע כי התובע היה בתקופת אובדן כושר מלא מ-16.11.10 עד ל-31.12.10 בלבד.
חרף קביעתו של המומחה, שולמו לתובע על ידי הפניקס דמי פגיעה עד ל-31.1.2011 (חודש נוסף). בית המשפט דן בשאלה: האם מגיע לתובע תשלום תגמולי ביטוח נוספים מעבר לתגמולים ששולמו לו על ידי הפניקס, עד ל-31.7.11? לאחר שמיעת עדותו של התובע ושקילת טענותיהם של בעלי הדין, שוכנע בית המשפט כי דין התביעה כנגד הפניקס להידחות.
סעיף ההגדרות בפוליסה הגדיר את המונח "מקרה ביטוח" כ"חבלה גופנית כתוצאה מאירוע פתאומי בלתי צפוי מראש, שנגרמה למבוטח במישרין מהפעלת כוח פיזי, על ידי גורם חיצוני גלוי לעין – ובתנאי שהסיבה היחידה הישירה והמיידית לחבלה הגופנית האמורה היא עצם הפעלת הכוח האמור (ולא כל סיבה אחרת, לרבות פסיכולוגית וגם או אמציונלית) אשר בלי תלות בגורם אחר…".
עוד עלה מהפוליסה, כי סייגים לחבות המבטח הינם מקרים של ליקוי גופני או מחלה, שהיו למבוטח לפני קרות מקרה הביטוח. בית המשפט ציין כי בתאונה הראשונה ובתאונה השנייה נפגע אותו איבר. בנסיבות אלו, היתה מוטלת על התובע החובה לדווח להפניקס פרט מהותי זה ולא להסתירו ממנה. כמו כן, בגין התאונה השנייה הגיש התובע תביעות למוסד לביטוח לאומי, שבמסגרתן ציין כי מדובר בתאונת עבודה (וכן תביעה כנגד אליהו, שביטחה את כלי הרכב) בגין תאונת דרכים.
בית המשפט קבע כי אין להחיל במקרה זה את הביטוח תאונות אישיות. כדי להוכיח את טענותיו של התובע בנוגע לאובדן כושר עבודה, צירף התובע אישורי מחלה. בית המשפט ציין כי הוראות תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, משולבות עם הוראות סעיפים 24-25 לפקודת הראיות מאפשרות להוכיח עניין רפואי, לא רק דרך הבאת חוות דעת מומחה רפואי, אלא גם על ידי הבאת תעודת רופא ובלבד שתעודה זו תכיל את פרטי הרופא, הצהרתו כי בדק את התובע, ושהתעודה ניתנה לצורך הגשתה לבית המשפט כראיה.
בית המשפט קבע כי עיון באישורים הרפואיים שצירף התובע העלה כי האישורים אינם ממלאים אחר הדרישות הנ"ל. בנוסף, חלק מהאישורים מיועדים למוסד לביטוח לאומי בלבד, ובחלק מהאישורים הופיעה הערה כי המסמך אינו בתוקף עבור מוסדות משפטיים. לפיכך קבע בית המשפט שאין מקום להסתמך על אישורים אלו כדי להוכיח את טענותיו של התובע. במקרה זה, התובע נבדק על ידי מומחה מטעם הפניקס, כפי שהוסכם בין הצדדים בפוליסת הביטוח, שקבע כי התובע היה באובדן כושר זמני לתקופה של חודש וחצי.
עוד הוסיף בית המשפט כי עלה בידי הפניקס להוכיח את קיומם של כמה סייגים בפוליסה הפוטרים אותה מהחובה לשלם לתובע תגמולי ביטוח. לאור זאת, אין מקום לחייב את הפניקס לשלם לתובע סכום נוסף מעבר לסכום שכבר שולם לו. עד מועד כתיבת שורות אלו, לא ידוע אם הוגש ערעור לבית המשפט המחוזי.
