לכמה חברים, קרובי משפחה או לקוחות שלכם אין מושג בסיסי מה כולל ביטוח אובדן כושר העבודה שלהם? די בוודאות אני יכול לומר שאם תעשו סקר לא מייצג בקרב חברים ובני משפחה כמו שאני עשיתי, אני בטוח שתגלו שלרובם אין מושג.
רובנו לא אוהב להתעסק בדברים רעים ולחשוב מה יהיה כש… או אם.., אבל להתעלם מהאפשרות ולא להיערך אליה עלול להתברר כטעות גדולה ומעמסה בירוקרטית בסיטואציה לא פשוטה מלכתחילה.
כך, למשל, במקרה הבא שנידון חמש שנים בבית המשפט.
המבוטח רכש פוליסת ביטוח מנהלים לעיסוקו כמכונאי רכב. בהצעה נרשם מכונאי ובוחן רכב. בעת שרכב על קטנוע נפגע מרכב, אושפז וטען כי הוא מצוי באכ"ע ואינו יכול לשמש כמכונאי רכב. חברת הביטוח שילמה למבוטח תקופה קצרה ולאחר מכן תשלום חלקי ולאחריה הודיעה למבוטח כי הוא אינו עומד בתנאי הפוליסה לקבלת פיצוי הואיל והוא יכול לעבוד בעבודה סבירה אחרת כהגדרתה בפוליסה.
"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו".
המבוטח התנגד לטענת חברת הביטוח והבהיר כי הוא אינו בעל הכשרה ואין לו כל תעודה היות ואת מקצועו רכש לאורך הנסיון שצבר עם השנים.
בית המשפט אשר בחן את הסוגיה מציין כי על פי תנאי הפוליסה, על המבוטח להוכיח כי עקב התאונה נשלל ממנו לתקופה של למעלה מ-3 חודשים הכושר להמשיך במקצוע/עיסוק שבו עסק עד לתאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר.
בית המשפט מוסיף כי בעת מחלוקת פרשנית ייטה לקבל את הגרסה שהכי מיטיבה עם הלקוח, אשר פחות מתמצא ומיטיב להבין בפוליסות, ולא עם החברה, מנסחת הפוליסה.
הניסיון כהכשרה
על פי עדות המבוטח עולה כי הוא חסר השכלה פורמלית וכי את הכשרתו כמכונאי רכב רכש במהלך עשרות שנים של נסיון במוסך.
חברת הביטוח הבהירה כי המבוטח שימש גם כבוחן רכב, כפי שצויין על ידי המבוטח בהצעה אך על כך משיב בית המשפט כי אם בפועל אכן פעל המבוטח כבוחן כרכב הרי שעשה זאת במסגרת מכלול עיסוקיו במוסך ואין מדובר על פעולה שנעשתה באופן רשמי וקבוע, אלא כסיוע לעבודה העיקרית במוסך, קל וחומר, כאשר עבודה כבוחן רכב מחייבת קורס מסודר ובו מספר מינימלי של שעות לימוד, וכל זאת על מנת לקבל תעודה רשמית, שלא הוצגה מטעם המבוטח אשר מצידו הבהיר כי אינו יודע קרוא וכתוב. בית המשפט מדגיש כי בנסיבות המקרה, עת נרשם בהצעה מכונאי רכב הרי שבכוונת המבוטח היה למוסכניק ולא להגדרה הפורמלית הדורשת תעודת הסמכה.
בית המשפט מאמץ את עמדת הרופאה התעסוקתית אשר מונתה מטעמו ואשר קבעה כי המבוטח אינו יכול לעבוד כמכונאי אך מה לגבי הדרישה הנוספת בהגדרה ביחס לעיסוק סביר אחר?
המומחה התעסוקתי מטעם חברת הביטוח קבע כי למבוטח מגוון עיסוקים סבירים אחרים ובין היתר, מפעיל חניון רכב, נהג שליחויות, שוער בשער, שומר ללא נשק ואף המומחית התעסוקתית מטעם בית המשפט לא שללה עיסוקים אלו, אלא שבית המשפט בהחלטתו קובע כי העובדה לפיה המבוטח הינו בעל הגדרה מקצועית מסוימת, וניסיון עתיר שנים במקצוע מסוים, אך מאידך חסר תעודות והשכלה, אין בה כדי לבוא לרעתו ולגרוע מתחום עיסוקו ולכן הגדרת הפוליסה בוחנת אף את הניסיון שרכש המבוטח.
בית המשפט קובע כי עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע זהים למבוטח יראו בהם עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוק הקודם שלו. לכן, מסכם בית המשפט, על אף עמדות המומחים אשר הציעו עיסוקים סבירים למבוטח, בנסיבות המקרה, עיסוקים אלו לא תואמים את ניסיונו והכשרתו של התובע כעובד מוסך ואין ביניהם זיקה לעיסוקו הקודם ומשכך הם אינם "עיסוק סביר". על כן מחייב בית המשפט את חברת הביטוח לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח החודשיים במלואם.
בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על ידי חברת הביטוח.
