האם נפילה תוך כדי ריצה נחשבת כתאונה במסגרת פוליסת תאונות אישיות?

כאשר מדובר בפוליסת תאונות אישיות, הרציונל שלה הוא לתת כיסוי ביטוחי לאירוע תאונתי ולא צפוי שגרם לנזק גוף, בשונה מאירוע טבעי כמו מחלה. אך מה נחשב כתאונה לעניין הפוליסה?
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

במקרים רבים עולה השאלה האם אירוע מסוים נכנס בגדר הגדרת המונח "תאונה" במסגרת פוליסות ביטוח תאונות אישיות. במקרה שנדון לאחרונה במסגרת תיק אזרחי 35465-01-16 בבית משפט השלום ברמלה, עלתה השאלה האם מקרה שבו נער נפל תוך כדי משחק כדורגל בגלל שסובב את ברכו ולא בגלל מפגע חיצוני, יחשב כתאונה לעניין הפוליסה.

פרשנות פוליסה – כללי

כידוע, פוליסת ביטוח היא חוזה לכל דבר ועניין בין חברת הביטוח והמבוטח. כפועל יוצא מכך ובהתאם לכללים שחלים באופן כללי בדיני החוזים, פוליסה תפורש קודם כל לפי המובן הלשוני הפשוט שלה בהתאם לתכלית העסקית שהפוליסה מבקשת לקיים. כאשר מדובר בפוליסת תאונות אישיות, הרציונל שלה הוא לתת כיסוי ביטוחי לאירוע תאונתי ולא צפוי שגרם לנזק גוף, בשונה מאירוע טבעי כמו מחלה.

מה נחשב לגורם חיצוני על פי הפוליסה? | צילום: shutterstock

פסיקת בתי המשפט קובעת עוד כי כאשר תכלית הפוליסה איננה ברורה, יש לבחור בתכלית שמיטיבה עם המבוטח, במסגרת הכלל של פרשנות נגד המנסח. כלומר, אם לשון הפוליסה שנוסחה על ידי חברת הביטוח איננה ברורה, הרי שיש להעדיף את הפרשנות שהולכת לטובת המבוטח מאחר ומי שניסח את הפוליסה זו חברת הביטוח.

פירוש המונח "תאונה" בפוליסת ביטוח תאונות אישיות

פרשנות המונח תאונה בפוליסת ביטוח תאונות אישיות נדונה פעמים רבות בפסיקה. ברוב המקרים הגדרת תאונה מוגדרת בפוליסה כהצטברות של התנאים: אירוע פיזי, פתאומי ובלתי צפוי, שנגרם על ידי גורם חיצוני ואשר גרם לנזק גופני.

מה זה גורם חיצוני?

ההלכה בעניין זה נקבעה בפסק דין סלע מתחילת שנות ה-90 וכן בפסקי דין נוספים, אשר מסבירים כי תכלית הפוליסה היא לייתן כיסוי ביטוחי לכל תאונה אישית שאיננה בגדר אירוע טבעי ופנימי, כלומר אירוע חיצוני זהו אירוע שאין מקורו בנפגע עצמו, כמו מחלה או לקות קיימת.

האם חבלה עצמית תוך כדי סיבוב הברך במהלך משחק היא תאונה בהתאם לפוליסה?

בהתאם לאמור לעיל, בחן בית משפט השלום ברמלה את עובדות המקרה שעמד לפניו בפסק הדין האמור לעיל. מדובר היה על נער בן 17 במועד האירוע, אשר תוך כדי אימון כדורגל סובב את ברכו במהלך ריצה ובעקבות זאת נחבל ברגל ונותרו לו אחוזי נכות לצמיתות. חברת "כלל" אשר ביטחה את הנער בפוליסת תאונות אישיות (תלמידים) דחתה את התביעה בין היתר בטענה כי לא מדובר בתאונה כהגדרתה בפוליסה.

המחלוקת בפסק הדין נבעה שוב מהגדרת המונח "אירוע חיצוני". כלל טענה כי אירוע חיצוני הוא חבלה ממגע בין התובע לבין אדם אחר או בין התובע לבין דבר מה חריג כמו מפגע ולכן כאשר מדובר בפגיעה עקב סיבוב הברך באופן עצמי וללא מפגע הרי שלא התקיימה הדרישה לאירוע "חיצוני" ולכן לא מדובר בתאונה בהתאם לפוליסה.

בית המשפט דחה את טענתה של כלל וקבע כי מדובר בתאונה לכל דבר ועניין. בית המשפט מציין קודם כל כי כלל, שניסחה את הפוליסה, לא הגדירה מהו "אירוע חיצוני" והדבר צריך לפעול לחובתה כאמור. אם כלל רוצה לטעון לצמצום פרשנות ההגדרה, היה עליה לציין זאת במפורש בפוליסה.

יתרה מכך, בית המשפט מציין כי אין שום סיבה לקבוע שרק מקרה של היתקלות באדם אחר או במפגע יהווה תאונה לפי הפוליסה. התובע לא נפגע בשל מחלה או פגם מובנה בו, אלא מאירוע פתאומי שבמהלכו נפל ונפגע ואין זה משנה אם נפילתו אירעה בשל סיבוב הברך ולא עקב היתקלות במפגע או בגורם אחר.

בשורה התחתונה לא מצא בית המשפט שום ביסוס בפוליסה ובתכליתה כי אירוע חיצוני בהתאם לפוליסה הוא רק אירוע של חבלה ממפגע או מגורם אחר.  

לסיכום, שוב מקרה של ניסיון חברת ביטוח להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח על בסיס פרשנות מצמצמת למונח "תאונה", אשר נדחה על ידי בית המשפט.

כאשר חברת ביטוח טוענת לפרשנות מצמצמת של מונח מסוים בפוליסה, עליה לנסח זאת בצורה ברורה במסגרת הפוליסה, שאם לא כן הדבר יעמוד לחובתה כמנסחת הפוליסה.

אנחנו למדים מפסק הדין שגם תאונות "עצמיות" שנגרמו ללא מפגע או גורם אחר נחשבות כתאונה לצורכי פוליסת תאונות אישיות, למעט מקרים שבהם מדובר במחלה או בלקות פנימית.

הכותב הוא יועץ חיצוני ללשכת סוכני הביטוח

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email