בית המשפט העליון דן בערעור על פסיקת בית המשפט המחוזי, אשר פסק למבוטחת שנפגעה בתאונת דרכים 11 מיליון שקל. השאלה העקרונית שהתעוררה היתה האם במסגרת פסיקת הפיצוי הנזיקי, יש לנכות מסכום הפיצוי את שווי ההטבות הניתנות לניזוק מכוח חברותו בתוכנית שב"ן.
המבוטחת נפגעה בדרכה לפארק שעשועים ברמאללה, היא נפצעה באופן קשה והגישה תביעה על פי חוק הפלת"ד נגד חברות הביטוח ונתבעים אחרים. הדין אשר חל הינו הדין הפלסטיני, הואיל והתאונה אירעה בשטחי C, אך הוסכם כי הנפגעת זכאית לקבלת מקרנית השלמת פיצויים בסכום ההפרש שבין הפיצויים שהיתה זכאית להם אילו אירעה התאונה בישראל לבין הפיצויים שזכאית לקבל על פי דין פלסטיני.
המבוטחת טענה כי אין לנכות לה את ההטבות להן היא זכאית במסגרת השב"ן משום שהשב"ן נחשב כהטבה על פי חוזה ביטוח. מאידך, קרנית טענה כי לקופות חולים קיימת זכות שיפוי מולה ולכן עלול להיווצר מצב שקרנית עלולה לשלם פעמיים ומשכך יש לבצע את ניכויי שווי ההטבות.
בית המשפט דחה את טענות קרנית וחייב אותה בתשלום הפרש הפיצויים בין הדין הפלסטיני לבין הדין הישראל באופן מלא.
במסגרת הערעורים שהוגשו ולנוכח ההשלכות הרוחביות, התבקשו קופ"ח כללית, היועמ"ש ואיגוד חברות הביטוח, להגיב לשאלה האם יש לראות בשב"ן חוזה ביטוח ולכן אין לנכות מסכום פיצויי הפלת"ד את ההטבות הניתנות במסגרתו.
היועמ"ש טען כי יש לראות בשב"ן חוזה ביטוח ולכן אין לנכות פיצויים בגין הטבות השב"ן; קופ"ח טענה כי אין להחיל את חוק חוזה הביטוח בהקשרו של השב"ן, אחרת הניזוק עלול לקבל פיצוי כפול הן מחברת הביטוח והן מהשב"ן; איגוד חברות הביטוח טוען בין היתר, כי תוכניות השב"ן אינן יכולות להיחשב כ"חוזה ביטוח", ומכל מקום, אף אם ייחשבו כחוזה ביטוח, אין להחיל את הוראות פקודת הנזיקין, אשר חל רק על חוזי ביטוח שאינם מקנים זכות תחלוף.
בית המשפט העליון דן בשאלה העקרונית הבאה: אם חוזה הביטוח מדבר על סיכון מבוטח ומהות החוזה היא העברת סיכון בלתי צפוי מכתפי המבוטח לכתפי המבטח, כשבתוך כך, במסגרת חוזה הביטוח, המבוטח מתחייב לשלם פרמיה, שהיא סכום קבוע מראש ונמוך ביחס לנזק האפשרי וזאת על מנת להימנע מהסיכון לשאת בנזקים גבוהים בשל אירועים לא צפויים בעתיד – האם מכך ניתן ללמוד כי השב"ן הוא ביטוח?
אמנם לשב"ן יש מאפיינים ברורים של חוזה ביטוח: תכליתו העיקרית היא מתן שירותי בריאות נוספים כנגד תשלום קבוע וללא כל קשר לקרות מקרה ביטוח, תאונה או מחלה קשה. כך למשל, תוכניות שב"ן שונות מציעות לעמיתים שירותים שונים כגון רפואת שיניים, בדיקות וייעוץ שאינו תלוי במצבו הרפואי. בנוסף, כל תושב יכול להצטרף לשב"ן, ללא קשר למצבו החיתומי, לרבות אדם לאחר תאונה או מחלה וזאת בניגוד לפוליסות ביטוח. בשב"ן יש צורך בתשלומי הפרמיות גם לאחר שאירע אירוע נזיקי וכל עוד משלם העמית את דמי החבר החודשיים.
ביחס להוצאות השב"ן העתידיות והמחויבות להישאר כחבר שב"ן ולשאת בעלות החודשית על מנת להקטין את הנזק, קובע בית המשפט העליון, בדעת רוב, כי על המבוטחת להמשיך ולהיות חברה ולקבל שירותים כך שהתשלומים העתידיים, ינוכו בהתאמה מהתשלומים למבוטחת, אך את דמי החבר החודשיים תשלם חברת הביטוח ובכך ייווצר איזון המיטיב עם כלל הצדדים, תוך השארת זכות השיבוב של קופת החולים כלפי חברת הביטוח וימנע תשלום כפול מצד חברת הביטוח.
