האסון שבביטוח בריאות וסיעוד קולקטיבי

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

בשנים האחרונות אני מנסה, בכל דרך אפשרית, למחות על קיומם של הביטוחים הקולקטיבים ולהביא לידיעת הציבור את משמעות הנזק העצום שייגרם לכל מבוטחי ביטוח קולקטיבי, מסוג בריאות או סיעוד. מדובר בנזק גדול עתידי, לא מיידי, הנגרם מהפיתוי לתשלום פרמיה נמוכה בגין הביטוח, שלאורך זמן מכניס את המבוטח לתוך בוץ, וברוב המקרים אין אפשרות לצאת ממנו.

מהו ביטוח קולקטיבי או קבוצתי?

ביטוח קבוצתי הוא הסכם בין חברה או גוף כלשהו לבין חברת ביטוח. גוף המעסיק כמות גדולה של עובדים, המהווים כוח מול חברת הביטוח וממנף את הכוח לטובת ביטוח מוזל. מכיוון שאי אפשר לקחת פוליסת ביטוח איכותית של חברת ביטוח כלשהי ולשנות אותה לטובת אותו גוף, עקב אפליה בין מבוטחים, ומכיוון שאי אפשר להפחית את הפרמיה בגינה באופן משמעותי, לטובת אותו גוף, מאותה סיבה, מייצרים ביטוח קולקטיבי, המיועד עבור אותו גוף. בדרך של יצירת ביטוח קולקטיבי אפשר לבנות כיסויים מיוחדים, המתאימים לקהל המבוטחים של אותו גוף, להוסיף ולגרוע כיסויים ביטוחיים, לשנות את הניסוח של כל סעיף ולהפחית את הפרמיות באופן משמעותי. כך, עובדי אותו גוף מצטרפים לתוכנית ביטוחית איכותית, עם כיסוי ביטוחי שנתפר במיוחד עבורם והמותאם להם.

אז מדוע למבוטחי קולקטיב נגרם נזק עתידי?

בניגוד לביטוחי בריאות וסיעוד פרטיים, שהם חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, חוזה מובטח למשך כל חיי המבוטח ושאינו בר שינוי, בביטוח הקולקטיבי מדובר בהסכם בין המעסיק או הגוף המנהל לבין חברת הביטוח. כלומר, המבוטחים עצמם נרשמים כמוטבים בלבד, מה שלא מקנה להם זכויות כלשהן בעניין שינויים בתוכנית הביטוח. אין למבוטחים בביטוח קולקטיב אפשרות להתאים את המוצר הביטוחי לעצמם ולשנות אותו לצורכיהם. הם אינם צד להסכם, אלא מבוטחים בתנאים שנקבעו עבורם, אך כמובן ישלמו פרמיה נמוכה משמעותית ביחס לביטוח פרטי.

בניגוד לביטוח הפרטי, כדי להוזיל את הפרמיה של הביטוח ההסכם לגבי המוצר הביטוחי הוא לתקופה קצובה ומוגבלת, בדרך כלל שלוש-חמש שנים בלבד. ההסכם יתחדש או לא יתחדש על פי שיקולים מסחריים של חברת הביטוח ושל המעסיק, ללא יכולת התערבות של המבוטחים. כלומר, אם חברת הביטוח חישבה אקטוארית רווח לגבי אותו גוף מבוטח, היא תציע המשכיות הביטוח למשך תקופה מוגבלת נוספת, אך אם הרווחים אינם מספקים אותה, או שנגרם הפסד אקטוארי, חברת הביטוח לא תסכים לחדש את הביטוח, תשנה את הפרמיה לתשלום מכל מבוטח, תשנה את הכיסויים הביטוחיים, או כל שילוב אפשרי בין החלופות.

מהן הסיבות הנוספות שבגללן מבוטח עשוי להיפלט מהביטוח הקולקטיבי?

מעבר לכך שהביטוח הקבוצתי מוגבל בזמן מכוח ההסכם, בהסכמי הביטוח הקבוצתיים עובד שעזב את מקום העבודה או פוטר – נפלט מהביטוח. ברגע שהעובד לא מקבל שכר מאותו גוף, הוא נפלט מרשימת המבוטחים ולא מופיע על גבי המדיה המגנטית שנמסרת מדי חודש לחברת הביטוח. בנוסף, המעסיק לא מעביר תשלום בגינו והעובד ומשפחתו אינם מבוטחים. מובן מאליו שעובד שנפטר – לא מועברים בגינו תשלומי שכר וכמובן שלא מועברים תשלומי ביטוח. חשוב לציין, שמשפחתו של העובד נפלטת כולה מהביטוח ואין אפשרות להשאירם בתוכנית.

מה יהיה גורלו של מבוטח בקולקטיב שלא חודש, או שנפלט מהביטוח?

מכל האמור לעיל ברור שבביטוח קולקטיב מדובר בביטוח בריאות או סיעוד זמני, ולא בביטוח קבוע כמו ביטוח פרטי. מדובר בביטוח שיסתיים בוודאות תוך תקופה קצרה. הביטוח יסתיים אם חברת הביטוח או המעסיק יחליטו לא לחדשו בתום התקופה, הוא יסתיים בעת התפטרות או פיטורים של העובד, והוא יסתיים לכל בני משפחתו של עובד שנפטר. לכן חברות הביטוח יצרו מנגנון המשכיות ביטוח. אך מכיוון שאי אפשר להמשיך את הביטוח כמו שהוא, שהרי מדובר בביטוח שנבנה כביטוח קבוצתי ולא כביטוח פרטי, עם תנאים ותעריפים קבוצתיים, בהסכם הביטוח הקבוצתי מופיע סעיף המשכיות ביטוח שבו כתוב בין היתר כי מבוטח שיצא מההסכם הקבוצתי מסיבה כלשהי רשאי לרכוש פוליסת ביטוח דומה שקיימת באותה עת בחברת הביטוח וליהנות מהנחה בתשלומים למשך תקופה מוגבלת, שבדרך כלל נעה בין שלוש לחמש שנים.

הבעיה במעבר מהביטוח הקולקטיבי לביטוח הפרטי היא אי הוודאות מה יהיה המוצר באותה עת עתידית, כשיהיה צורך ברכישת פוליסה לביטוח פרטי. מניסיון העבר פוליסות הביטוח הפרטיות החדשות הן פחות טובות מהוותיקות. נהוג לומר שפוליסת ביטוח פרטית משתבחת כמו יין, וככל שהוותק שלה גדול יותר, כך ערכה גדל. למבוטחים שעברו/ הצטרפו לביטוח פרטי ב-2014 לא קיים סעיף פיצוי מיוחד, במידה שבוצע ניתוח באמצעות המערכת הציבורית. מצטרפים לאחר 2014, ככל הנראה, יצטרפו לפוליסה נחותה משמעותית, שנוצרה בעקבות ועדת גרמן. מבוטחים בביטוח מחלות קשות יקבלו פוליסת ביטוח עם ניסוח שמקשה מאוד על תביעה לקבלת פיצוי, לעומת הפוליסות הוותיקות, מעצם הגדרת מקרה הביטוח. מבוטחים בביטוח סיעודי יצטרפו לפוליסה יקרה מאוד, לאחר כמה הגדלות פרמיה שבוצעו בשנים האחרונות, למצטרפים חדשים בלבד ולא למבוטחים קיימים כמובן. מצטרפים לביטוח סיעודי יהיו זכאים לערכי סילוק/ צבירה נמוכים משמעותית מאלה שהצטרפו בעבר ולא היו מבוטחים במסגרת קולקטיב. מדובר בהפרשים משמעותיים שפוגעים באיכות המוצר הביטוחי.

אז למה בכל זאת עדיין משווקים ביטוחים קולקטיבים?

מכל האמור לעיל ברור שלא נכון להצטרף לביטוח קולקטיבי, שכן מדובר בנזק עתידי גדול ומובטח. מובן שמצטרפים לביטוח הקבוצתי ינצחו בקרב אבל יפסידו במלחמה, מכיוון שישלמו פרמיות ביטוח נמוכות עבור הביטוח. אך בשעה שיאלצו לרכוש ביטוח פרטי, יצטרפו לפוליסה פחות טובה וישלמו יותר כסף. המפסידים העיקריים הם הלקוחות שנפגעים מהעניין, עקב חוסר הבנה, מול פיתוי למחיר נמוך ואשליה שהמעסיק מינף את כוחו ודאג להם. אחר כך נפגעים סוכני הביטוח, שהם אנשי מקצוע שמבינים את המוצרים על בוריים ועמלים ימים כלילות כדי לשווק את הביטוחים הנכונים ללקוח ולשרת את לקוחותיהם בנאמנות ובמקצועיות, ונאלצים להתמודד עם תחרות במוצר זול ומפתה, שבו הנזק הינו עתידי, שכן קשה להניע את הלקוח מהפיתוי של מוצר זול. המרוויחים היחידים הם חברות הביטוח, שהינן היצרן של המוצר הביטוחי, שתמיד יהיה קל לשווקו ותמיד יהיה רווחי. במידה שהרווח לא יהיה גדול דיו – חברת הביטוח לא תמשיך את הביטוח על ידי אי חידוש ההסכם, או לחילופין, תשנה את התמחור באופן שיהיה לה רווח ריאלי משמעותי.

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email