עלות הטיפול בחולה סיעודי גבוהה מ־10,000 שקל בחודש, ואשפוז סיעודי יקר עוד יותר. עם הגידול בתוחלת החיים עולה מספר החולים הסיעודיים, ועמו מעמסת הטיפול באדם הסיעודי. ככל שהפתרונות הרפואיים מאריכי החיים מתרבים, כך גדלה עלות החזקתו של האדם הסיעודי. על פי תחזית משרד הבריאות, מספר החולים הסיעודיים צפוי להכפיל את עצמו ב־15 השנה הבאות, ולמרות זאת, חוק בריאות ממלכתי אינו מספק פתרון לבעיית הסיעוד.
הוועדה סבורה שמורכבות הבעיה, היקפה והעלויות המתלוות אליה, מחייבים התייחסות ומענה ממלכתי באמצעות תוכנית לאומית.
חקיקה ורגולציה
הוועדה ממליצה לקדם חוק ביטוח סיעוד ממלכתי. תוכניתו של שר הבריאות יעקב ליצמן, כפי שהוצגה בוועדה (וזכתה לתמיכתם של שר העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, חיים כץ, וח"כ איציק שמולי) היא התוכנית המתבקשת לעת הזאת. התוכנית צפויה להעניק ביטוח סיעוד בסיסי לכל אזרח בישראל בגובה 3,000־4,000 שקל לחודש, ומימונו באמצעות תוספת של כ־0.5% למס הבריאות.
תוכנית כזו, גם אם אינה מספקת פתרון מלא, מבטיחה אמצעים מסוימים לכל אזרח, אשר יחד עם מקורות נוספים העשויים לעמוד לרשותו, יבטיחו לו סיעוד ברמה סבירה. השתתפות בתוכנית כזו אינה כרוכה בתנאי סף כלשהם, והיא תכסה את כלל האוכלוסייה.
הוועדה ממליצה לקדם תוכנית לאומית לסיעוד ולהשקיע בבניית מוסדות ראויים למתן שירותי סיעוד, תוך פיתוח אמצעי בקרה ופיקוח. הדרך לעשות זאת היא בין היתר במתן עדיפות להפניית תשלומי ביטוח הסיעוד הממלכתי למוסדות כאלה, ובהפניית השקעות חברות הביטוח לבניית נכסים מניבים אלה. איכות הסיעוד חשובה לא פחות ממחירו. כל פעולה אשר תעודד תחרות וריבוי פתרונות סיעודיים צריכה לשים דגש מיוחד על איכות השירות הסיעודי ועל בטיחות החולה וכבודו, ולא רק על מחיר הסיעוד.
ריכוז סמכויות
הוועדה קוראת לממשלה לשקול להכיר לצורכי מס בהוצאות שאדם מוציא בגין תשלומי סיעוד ובגין פרמיית ביטוח סיעוד, במסגרת תקציב
שיוגדר, בדרך דומה לנעשה במקרי אובדן כושר עבודה. הכרה כזו תעודד מבוטחים פרטיים ומעסיקים לרכוש ביטוחי סיעוד כחלק מן ההגנה הסוציאלית הכוללת למבוטח ולמשפחתו. בנוסף, הוועדה סבורה שיש לצמצם את הטלת עול האשפוז הסיעודי על ילדי המבוטח, ולבטל את מבחן ההכנסה שלהם.
בעניין הטיפול בחולה הסיעודי, הוועדה סבורה שיש לרכז את כלל הטיפול בחולה הסיעודי, מהתגלות הסימפטומים הראשונים ועד לאשפוזו, בידי גורם אחד שבידיו ירוכזו התקציבים, האחריות והסמכויות מכל הגורמים המטפלים בכך היום: קופות החולים, משרד העבודה והמוסד לביטוח לאומי. הפקדת כלל הסמכויות בידי גורם אחד תפשט את התהליך, תמנע "נפילה בין הכיסאות" ותביא למיצוי מיטבי של זכויות החולה הסיעודי.
כמו כן, הוועדה ממליצה לרשות שוק ההון לחייב את חברות הביטוח לפרסם את שיעור ההחזר לציבור (Loss Ratio) מתוך פרמיות הסיעוד שהן
גובות. בקביעת דרך החישוב תורה הרשות לחברות הביטוח לנטרל את הסכומים השונים שהן כוללות בעלויותיהן ושאינם תשלומי סיעוד ישירים.
הוועדה ממליצה גם לקבוע בפוליסות הסיעוד שיעור Loss Ratio מינימלי, שמעבר לו יחויב המבטח להחזיר לציבור המבוטחים כספי פרמיה. על מנת לשפר את תהליך יישוב התביעות, ממליצה הוועדה לנתק את הקשר בין חברת הביטוח המבטחת ובין הגוף המעריך את חומרת מצבו הסיעודי של המבוטח. ניתן להקים טריבונל שיכלול גורמים אלה לצורך יישוב תביעות סיעוד מחוץ לכותלי בית המשפט.
בנוסף, הוועדה קוראת לרשות שוק ההון לפעול, בהשתתפות חברות הביטוח, המוסד לביטוח לאומי, נציגי סוכני הביטוח העצמאיים ונציגי משרד העבודה והרווחה, לצורך מציאת הגדרה חדשה, פשוטה ואחידה של מהות הסיעוד, דרגתו ובדיקת זכאות החולה לפיצוי. לאחר קביעת הגדרות אלה, תפרסם רשות שוק ההון את אמצעי האכיפה והעיצומים שיושתו על מבטח שלא יפעל לפיהן.
יש לצמצם את הטלת עול האשפוז הסיעודי על ילדי המבוטח | צילום: Fotolia
אחריות חברות הביטוח
בשנים האחרונות נטו חברות הביטוח, לאחר שנכשלו במכירת ביטוחי סיעוד מסוג "פרט", לבחור בדרך הקלה של עריכת ביטוחים קבוצתיים אשר מחירם נמוך מאוד, אך גם ערכם הביטוחי נמוך (משך זמן הפיצוי, הבטחת המשכיות הביטוח, הענקת ביטוחיות לעוזב הקבוצה). הוועדה סבורה כי חברות הביטוח, בסיוע רשות שוק ההון, חייבות לשקוד על פיתוח מוצר סיעודי בר השגה, שיעניק למבוטח רובד שני ראוי במחיר סביר, מעבר לביטוח הממלכתי.
ניתן להפוך חלק נכבד מפוליסות הביטוח הקיימות (שנמכרו למבוטחים) לפוליסות המבטיחות גם פיצוי סיעודי, וזאת באמצעות הרחבת מקרה הביטוח המוגן במסגרת אותה פוליסה גם לאירוע "סיעוד".
עוד ממליצה הוועדה לשמר ולהרחיב את הביטוח הסיעודי בקופות החולים. יותר מארבעה מיליון חברים מבוטחים כיום בביטוח סיעודי במסגרת קופות החולים. מחיר הביטוח כמו גם רמת הטיפול בו, סבירים, והוועדה ממליצה לשמרם, כחלק מן הרובד הבסיסי של הביטוח הסיעודי בישראל.
כמתואר לעיל, לחברת הביטוח אינטרס כלכלי שלא לאשר תביעה סיעודית מסיבות רבות, וביניהן "הסיכון הדינמי". בפני הוועדה הובאו נתונים שלפיהם התחושה בציבור היא שלעתים קיים חוסר נכונות מצד חברות הביטוח לממש את זכויות המבוטחים בפוליסה. איננו טוענים כי כך נוהגות כל החברות ובכל המקרים, אך דווקא במקרי סיעוד, בשל מורכבותם, יש צורך בתהליך שקוף והוגן יותר של אישור תביעת המבוטח. גופים מקצועיים, יחד עם גופים ציבוריים האמונים על טובת הציבור, יכולים לשמש גורמים אובייקטיביים בפיקוח על תהליך שקוף מסוג זה שחברות הביטוח יקבלו על עצמן לקדם.
הגם שהדבר אינו בתחום מנדט הוועדה, הוועדה ממליצה לקבוע תנאי סף שיבטיחו כי המטפלים בקשיש הסיעודי יהיו בעלי הכשרה מינימלית, רישוי מתאים ושכר מינימלי. בנוסף, ימונה קצין ציות שתפקידו לוודא קיום כל הוראות אלה.
