הכוכב ביום שאחרי: הכיסוי האמבולטורי

מה מקובל בתחום של כיסוי אמבולטורי? מי החברות שנותנות את התמורה הטובה ביותר? ומה צפוי לקראת חידוש הנספחים ביוני? סו"ב אסף מליחי עם סקירה מלאה
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

ביום שאחרי הקורונה, צפוי להיות עומס גדול במערכת הבריאות הציבורית, שיביא איתו גל של שימושים בכיסוי האמבולטורי, שנותן למבוטחים אפשרות להצצה לעולם הרפואה הפרטית.

זה לא סוד שחברות הביטוח מפסידות על הכיסוי האמבולטורי, ואולי זו הסיבה שזה טוב למבוטח במיוחד בעת הזו. מה מקובל בשוק בכיסוי האמבולטורי? מי החברות שנותנות את התמורה הטובה ביותר? ומה צפוי לקראת חידוש הנספחים ביוני?

במוקד ההשוואה בין חמשת חברות הביטוח המובילות התבססתי על שלושת הכיסויים הנתבעים ביותר:

  1. התייעצויות עם רופאים מומחים
  2. בדיקות אבחנתיות
  3. סל הריון ולידה
שינויים בנספחים יצרו בעיה לחברות הביטוח | צילום: shutterstock

התייעצות עם רופאים מומחים: כל מספר זוכה

התייעצויות עם רופאים מומחים הוא הפרק השימושי והנתבע ביותר (מרכז למעלה מ-50% מהתביעות בכיסוי האמבולטורי). השונות היא אדירה: במנורה רק 2 התייעצויות בשנה עם רופאים מומחים, בהשוואה ל-4 במגדל, 6 בכלל ביטוח וללא הגבלה במספר התייעצויות בהראל והפניקס.

באשר לגובה ההחזר, באופן טבעי מנורה שמגבילה ל-2 התייעצויות בלבד, נותנת החזר גבוה יחסית של עד 850 שקל ואחריה מגדל עם 4 התייעצויות, אך עם החזר של עד 750 שקל להתייעצות. את ההחזר הגבוה ביותר נותנת כלל עם 1,000 שקל על 6 התייעצויות כאמור.

מנגד, הראל והפניקס, שמאפשרות התייעצויות עם רופאי מומחים ללא הגבלה, נותנות החזר גבוה להתייעצות ראשונה ונמוכה יותר לכל התייעצות נוספת. 

בדיקות אבחנתיות – מנורה בראש והראל בתחתית

בפרק הבדיקות האבחנתיות, שכוללות בדיקות הדמיה אבחנתיות, כמו MRI, CT, אולטרסאונד, PET CT ועוד, יש תקרה מוגבלת בכל חברה, למעט במנורה והפניקס שם אין הגבלה. לפיכך, בסעיף זה נותנת מנורה בשל התקרה הגבוהה יותר, את הכיסוי הרחב ביותר.

בכלל ומגדל, יש תקרה של 4,500 שקל ו-5,000 שקל בהתאמה, כאשר במגדל התקרה היא למעט בדיקות PET CT או MRI.

הראל לעומת זאת, ניצבת הרחק מאחור עם תקרה נמוכה במיוחד של עד 1,500 שקל לבדיקה או 3,080 שקל במקרה של MRI. 

סל הריון – התקרה היא לא חזות הכל

הסל הרחב ביותר הוא של מנורה עם 6,700 שקל להריון ואחריה מגדל עם סל של 5,000 שקל להריון. מנגד, הראל נועלת את הרשימה עם סל הריון של 2,500 שקל בלבד.

מנורה אומנם נותנת את התקרה הכי גבוהה לסל הבדיקות, אבל כשיורדים לרזולוציה של כל בדיקה מבינים שלא פשוט לנצל את התקרה של הפרק הזה. במגדל, לעומת זאת, אין תקרה לבדיקה, לעומת מנורה שקבעה תקרות נפרדות לכל בדיקה.

גם בעומק הכיסוי יש הבדלים בין החברות. כך למשל, כלל לא נותנת בסל סריקה על קולית לסקירת מערכות העובר, בניגוד למרבית החברות. מנגד, הפניקס היא החברה היחידה שמעניקה מימון לשירותי פונדקאות (עד שתי סדרות טיפולים להיריון).

אנומליה בין העלות לתמורה

המחיר של הכיסויים הוא אף פעם לא חזות הכל. יחד עם זאת, את התמורה הטובה ביותר למחיר נותנת חברת מגדל עם עלות של 74 שקל לזוג בגילאי 31-40 עם שני ילדים. הכיסוי של מגדל רחב במיוחד עם אקס פקטור ייחודי – אין צורך בהצהרת בריאות.

מנגד, החברות עם הכיסוי היקר ביותר הן הפניקס עם 113 שקל למשפחה, ואחריה מנורה עם 107 שקל למשפחה (זוג בגילאי 31-40 ושני ילדים). בשתי החברות התמחור מתבסס על מגדר ואישה משלמת יותר מכפול בהפניקס. במנורה אישה משלמת יותר מ-300% יותר מגבר. במקרה של הפניקס היא אומנם גובה את הפרמיה הגבוהה ביותר, אך גם מעניקה את הכיסוי הרחב מכולן.

לסיכום, באופן מפתיע דווקא חברות כמו מנורה והראל שמובילות את ענף ביטוחי הבריאות ומציעות פוליסות מתקדמות, נותרו מאחור בכיסוי האמבולטורי.

מנגד, הפניקס ומגדל נותנות כיסוי רחב במיוחד שבא לידי ביטוי גם בעומק הכיסוי ב-3 הפרקים המרכזיים ואף מוסיפות כיסויים שאין לחברות ההאחרות.

בחברת כלל, הכיסוי בהיבט התקרה הוא רחב ונותן תמורה טובה לעלות, אך עומק הכיסוי רחוק משל הפניקס ומגדל.

חידוש הפוליסות ביוני מעבר לפינה – למה לא צפויים שינויים דרמטיים? 

ביוני הקרוב צפויים להתחדש הנספחים, ומעניין יהיה לראות את השינויים. יחד עם זאת, צריך לקחת בחשבון ששינויים בנספחים הוא בעייתי עבור חברות הביטוח. מנורה והראל למשל, אם ירצו לשפר את הכיסוי, על פי הרגולציה, כל צמצום או הפחתה בתיק קיים, זה נקרא שינוי מהותי שמצריך אישור של עשרות אלפי מבוטחים. לפיכך, מבוטחים שלא יאשרו מחייבים את חברת הביטוח לבטל הנספח – מהלך שיגרור הפסד של פרמיות. לכן, נמתין בסבלנות ונבחן את השינויים ביום שאחרי.

הכותב הוא סוכן ביטוח חבר לשכה

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email