בהמשך לפגישות עם נציגיה הבכירים של רשות שוק ההון בנושא פוליסת הבריאות החדשה המתגבשת בימים אלה ברשות, נשלחה לבקשת הרשות פנייה כתובה ובה עמדות לשכת סוכני הביטוח, כפי שהוצגו במהלך הפגישות.
"מדובר בנקודות וכשלים שיש לתקן, אותם הציגו חברי ועדת הבריאות והסיעוד בלשכה בראשות סו"ב איגור מורי", מציין עו"ד עדי בן אברהם, יועמ"ש הלשכה. "הובטח לנו שהם יבדקו, ישקלו ויתקנו אם יראו לנכון כבר בטיוטה החדשה".
לדבריו, הכשלים שהועלו היו לגבי ילדים עם צרכים מיוחדים וכן לגבי מבוטחים עם פוליסות להשתלת כליות שאינם זוכים למענה ראוי. "הלשכה נמצאת בקשר הדוק עם רשות שוק ההון על מנת לקדם ולסייע בגיבוש הרפורמה לטובת ציבור המבוטחים והעמקת המקצועיות של סוכני ביטוח בריאות. זאת תוך ראיה את חשיבות סוכנים אלה בענף מהותי וחשוב, שנדרש בכל בית בישראל כדי להגן על בריאות בני המשפחה", הוסיף בן אברהם.
תביעות חסרות מענה
בפניית הלשכה באמצעות יו"ר ועדת הבריאות והסיעוד שלה, יש התייחסות ל-4 נקודות מהותיות:
1. הגדרת מחליפי ניתוח: הלשכה מציעה לשנות את ההגדרה ל"כל טכנולוגיה רפואית, שאינה ניתוח ומטרתה ריפוי או תיקון פגם, טיפול מניעתי וכן עיכוב התפתחות על פי הגדרת הפוליסה, ואשר הטיפול בה הומלץ על ידי הגורם מוסמך לכך בישראל או בחו"ל, בין אם הינה קיימת או תהיה קיימת בעתיד.
"היום התחום הזה נמצא עמוק בתחום האפור של התביעות עם המון דחיות, תשלומים חלקיים וסוכני ביטוח שטובעים בתביעות שאין להן מענה", מסביר מורי. "כמו שיש הגדרה לניתוח והגדרה לתרופה מצילת חיים, חייבת להיות הגדרה בתחום הזה. ההגדרה לא צריכה להשתמש במילים 'מחליפי ניתוח', אלא כפי שהמלצנו, גם אם ההגדרה החדשה תייקר במקצת את הפוליסה. אנחנו חייבים לעמוד בציפיות של המבוטח הסביר שרוכש את הפוליסה".
2. הכשל הקיים בכיסויים להשתלת כליות: הנקודה השנייה בעמדת הלשכה, אותה הציג עו"ד וסו"ב רם שלום, חבר ועדת הבריאות והסיעוד בלשכה, "החוק האוסר על סחר באיברים מעקר למעשה מתוכן את הפוליסה הזאת, מאחר שבעקבותיו מציעות חברות הביטוח פיצוי חד-פעמי בסכום מסוים ולא שיפוי. רוב החברות מציעות פיצוי בין 250 אלף שקל ל-350 אלף שקל, בשעה שבפועל המבוטח הזקוק להשתלת כליה משלם פי שניים. שלום הציע להגדיר סף מינימום של פיצוי בסך 150 אלף דולר (כחצי מיליון שקל), ובכך תיפתר הבעיה. הפוליסה אולי תתייקר בשקל שניים לחודש", הוא טוען.
מסורבי ביטוח
3. ילדים עם צרכים מיוחדים: הנקודה השלישית בעמדת הלשכה אותה הציג סו"ב שי טנר, חבר ועדת הבריאות. "אנו מקבלים תלונות רבות ביחס לסוגייה של ביטוח ילדים על הספקטרום. החברות דוחות תביעות על הפרק האמבולטורי, ובסעיף הרחבה לילד, החברות דוחות כניסה לביטוח של אותם ילדים לכיסוי (מסורבי ביטוח). על פי הבדיקה שערכנו החברה היחידה שמוכרת, נכון למועד כתיבת מסמך זה את הכיסוי זו חברת הפניקס עם כתב שירות של ספק חיצוני (פמי) ותקופת אכשרה של חצי שנה. בנוסף, נדגיש כי גם קופות החולים הורידו את הכיסויים, ואותם ילדים אשר איתרע מצבם להכלל בקבוצה זו, נאלצים להמתין עד שנה. אנו סבורים כי נדרשת התערבות הרגולטור על מנת לאפשר לאותם ילדים כיסוי ביטוחי שייתן להם מזור והקלה", נכתב בפניית הלשכה לרשות.
4. מעבר מביטוחי בריאות קולקטיביים לפרטיים: "אנו מבקשים לבחון את אופן ההתנהלות הקיימת במצבים בהם מבוטח מסיים התקשרות מול הקולקטיב ונאלץ לעבור מפוליסה קולקטיבית עם כיסויים רחבים לפוליסת פרט מצומצמת מאוד, כשאז החברה המבטחת מבקשת הצהרת בריאות בשביל כיסויים נוספים, דוגמת פוליסה אמבולטורית". מורי מסביר: "מבוטח שהיה מבוטח במסגרת עבודתו בביטוח קולקטיבי ורוצה לעבור לביטוח פרטי באותו כיסוי שהיה לו בקולקטיב, החברה דורשת ממנו הצהרת בריאות חדשה, או לעבור לכיסוי הכי מצומצם. אם החברה נאלצת לשדרג את הפוליסה למבוטח בעקבות המעבר שלו לפוליסה פרטית אצלה, שלא תדרוש הצהרת בריאות".
