אני משתף אתכם בנושא חוות דעת מומחה שהגשתי לבית המשפט, בעקבות מינוי שקיבלתי מתובע, בנושא דחיית תביעה לאובדן כושר עבודה, על ידי חברת ביטוח. חוות דעתי, שימשה כחוות דעת נגדית לזו שהוגשה על ידי מומחה מטעם חברת הביטוח.
מדובר במבוטח שעבד כפועל בנין. במסגרת עבודתו בוטח בביטוח מנהלים, כשפוליסת הביטוח כללה בין היתר פיצוי בגין אובדן כושר עבודה. המבוטח נפצע, הפציעה אושרה כתאונת עבודה ובעקבות זאת אושרה לו חופשת מחלה מיום התאונה. רופא תעסוקתי קבע שאין ביכולתו של המבוטח לחזור לעבוד כפועל בניין וזה תבע את זכויותיו בעניין אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח, אולם התביעה נדחתה בנימוק של אי גילוי מצב רפואי.
על פי תנאי הפוליסה, זכאי התובע לפיצוי חודשי, במקרה של אובדן כושר עבודה לעבוד כבנאי, כפי שצוין במפורש בטופס ההצעה לביטוח. הנתבעת גבתה תוספת חיתום מקצועי, עקב עיסוקו, בגין ביטוח אובדן כושר עבודה, מיום תחילת הביטוח. לא ראיתי כל ראייה, הסותרת את מהות עבודתו של התובע שלא בחל בעבודה פיזית קשה, של פועל בניין, הכרוכה בשעות עבודה מרובות של עבודת כפים עם שהייה במשך שעות על הרגלים, עבודות פיזיות קשות, הרמת משאות כבדים. לאחר שהחלו הבעיות הבריאותיות אינו מסוגל לעבודה כלל.
ללא כוונת מרמה
בחוות דעתי ניסיתי להוכיח כי המבוטח לא הסתיר עובדות מהותיות וכמובן שלא היתה כל כוונת מרמה. הצהרת הבריאות הינה הצהרה מקוצרת ולא הצהרה מפורטת רגילה וכוללת מספר שאלות מצומצם. במילוי הצהרת בריאות שכזאת, לוקחת על עצמה חברת הביטוח סיכון, שכן, המבוטח הסביר אמור לענות תשובות מלאות וכנות על השאלות שנשאל והצהרה זו איננה מפורטת ואיננה מכסה באופן מלא את סקירת מצבו הרפואי של המבוטח.
אינני מצפה מלקוח שלי, שבסיטואציה דומה ישיב בחיוב על שאלות אלו, אשר היו מופנות אליו, מה גם, שבעניין הגב, התיעוד הרפואי האחרון הינו בין השנים 1996 – 1988, ובעניין צוואר וכתף ימין אין כל תיעוד, משמע מעולם לא התלונן המבוטח.
אם נבחן את עניין הצהרת הבריאות מההיבט הפרקטי, אינני רואה מצב בו מבוטח מצהיר בפני על אחת השאלות בחיוב, כאשר זהו המצב לאשורו, שהרי מועד תחילת הביטוח הינו שנת 2002, כלומר, חלפו שנים רבות, מאז התלונה האחרונה על גב או גב תחתון. מי מאתנו לא סובל לעיתים מכאבים בגב ובצוואר? האם יעלה על הדעת לדווח על כאב או טיפול מלפני כל כך הרבה שנים?
בנוסף, על פי עדות המבוטח, הסוכן מילא את טפסי ההצעה והצהרת הבריאות באתר הבניה, במהלך שעות העבודה, מבלי לפרט את כל השאלות בשאלון ומשמעותן ומבלי שלמבוטח התאפשר לעיין בכתוב, מכיוון שמשקפי הראיה לא היו עמו.
על פי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, מרמה פרושה הסתרת עובדה שהמבוטח ידע שהיא מהותית, שכן, אם לא יסתירה – לא יבוטח. אינני רואה שזוהי התמונה העולה בתיק זה.
שלוח של המבטחת
קיימים שיקולים נוספים מעבר לפן הרפואי, וכל מי שעוסק בביטוח, כסוכן או כחתם, מודע אליהם. חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח גם בניגוד להוראות החיתום הרפואי, כאשר מדובר בסוכן ביטוח גדול, מקושר או חזק. חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח בניגוד להוראות החיתום הרפואי, גם כאשר מדובר במעסיק בעל פוטנציאל עסקי או מכל סיבה אחרת. באופן כללי, חברת הביטוח עלולה לקבל מבוטח בסיכון כדי שלא לסכן את הפוטנציאל העסקי שגלום במעסיק שלו, או בו עצמו. עם הבנת הליך החיתום המסחרי, מקבלים טענותיו של המומחה מטעם חברת הביטוח נופך שונה לגמרי, לכן יש להעניק לטענותיו את הפרשנות הרלוונטית. סוכן הביטוח הינו שלוח המבטחת. מכיוון שהסוכן לא מונה להיות שליח המבוטח מחדליו מחייבים את חברת הביטוח.
