בימים אלה סוכני ביטוח מוצפים בפניות הלקוחות המודאגים לאור פקיעת התוקף של הביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים. מה לענות להם? איך לנווט את דרכם בין כל הפתרונות והחלופות? שאלנו את המומחים לביטוח סיעודי, סו"ב איגור מורי יו"ר ועדת הבריאות והסיעוד של לשכת סוכני ביטוח וסו"ב דב ברומר, יועץ מיוחד לסיעוד לנשיא לשכת סוכני הביטוח.
מהם החלופות הקיימות ללקוח הנפלט מהביטוח הקולקטיבי?
א. מימוש סעיף ההמשכיות – כל נפלט זכאי להמשיך בפוליסה אישית עם חוזה לכל חיים באותה החברה המבטחת על פי הסכום המקורי בכיסוי הקולקטיבי. לפוליסה זו יינתנו הנחות שצוינו מראש בתוך הפוליסה עצמה או כאלה שסוכמו כעת עם הארגון. סעיף ההמשכיות מאפשר לרכוש פוליסה אישית ללא הצהרת הבריאות וזאת תוך 90 יושם לרוב (בחלק מהמקרים הובטחו לארגונים תקופות ארוכות יותר). יש לדעת כי מדובר בפוליסת פרט לכל דבר, וביצוע ההמשכיות יכול להתבצע על ידי סוכן הביטוח האישי של המבוטח ואין חובה לעשות זאת דרך סוכן הקולקטיב.
ב. שופינג בין חברות ביטוח – ללקוחות שמצב בריאותם תקין מומלץ לבדוק בכמה חברות ביטוח, דרך סוכן הביטוח, אופציות נוספות לכיסוי מתאיםיותר עם הצהרת בריאות. סוכן הביטוח יוכל להציע אותו כיסוי במחיר זול יותר או עם ערכי סילוק גבוהים יותר. ניתן להציע גם ביטוח שנותן פיצוי נמוך יותר בבית וגבוה יותר במוסד הסיעודי למניעת עודף ביטוח בבית והוזלת הפרמיה הכללית בעשרות אחוזים. ללקוחות שיש להם כיסוי סיעודי בקופת החולים לשישים חודשי תגמול בלבד, או לאלה להם יש פוליסות פרט מוגבלות בתקופת פיצוי, ניתן להציע הרחבה לכל החיים. פוליסה כזו תשולם לאחר חמש שנות המתנה, תבטיח כיסוי סיעודי לכל החיים ותהיה מתומחרת באופן אטרקטיבי ביותר ללקוח.
ג. רכישת כיסוי סיעודי בקופת חולים – מבוטחים מעל גיל 55 שלא רכשו ביטוח סיעודי בקופות החולים ושייפלטו מהקולקטיבים בסוף שנה זו, יוכלו לרכוש ביטוח סיעודי משלים שלקופות החולים. הפיצוי הוא ל־60
חודשים בלבד בסכומים קבועים (לפי גיל הכניסה) של 4,500 או 6,500 שקלים לאשפוז במוסד על בסיס שיפוי, ו־3,500 או 4,500 שקלים על בסיס פיצוי לשהייה בבית ללא הצהרת בריאות. אופציה זו פתוחה עד סוף יולי ועדיף לא לחכות לרגע האחרון.
חשוב להבהיר כי בביטוח הסיעודי של קופות החולים אין כיסוי לאירוע של תאונת דרכים או עבודה. קיים פתרון ביטוחי מיוחד שפותח על ידי דב וסיגל ברומר בשיתוף עם חברת הביטוח "הראל". יתר המבוטחים בני 55 ומעלה שיש להם ביטוח סיעודי בקופות החולים שלהם יאלצו להסתפק בניצול אופציות ההמשכיות או בתכניות פרטיות אחרות.
האם הגורל של הביטוחים הסיעודיים המשלימים של קופות החולים יהיה כגורלו של הביטוח הסיעודי הקבוצתי?
כל עוד אין בביטוחים אלה קביעת פרמיות קבועות שמשולמות לאורך כל חיי הפוליסות, עלול להיות גורלם ככל ביטוח על בסיס קבוצתי. אמנם לפי חוזר הממונה תוכניות סיעוד של קופות החולים חייבות להתבסס על מודל אקטוארי של אומדן מיטבי (Best Estimate) שתכליתו איזון ארוך טווח, אך לדעתנו מדובר בסכנת התייקרות הפרמיות בעתיד לאור השינויים הדמוגרפיים והתארכות תוחלת החיים. אין במודל משרד האוצר כל הבטחה אמיתית לכל החיים ובמיוחד לצעירים בהווה.
מה העלויות הכרוכות בטיפול סיעודי?
עלות הטיפול באדם בבית היא כ־8,000 עד 10,000 שקל לחודש. זאת כולל הוצאות שכר מטפלת, שכר מטפלת מחליפה, תנאים סוציאליים, מחיה, מזון ועוד. אשפוז במוסד יגרום להוצאות בין 12,000־25,000 שקל (תלוי ברמת השרות). ההוצאות יגדלו משמעותית בעתיד הקרוב עקב גידול במספר הקשישים הסיעודיים בפרט והתארכות תוחלת החיים בכלל. בכדי לרכוש את הכיסוי הביטוחי המתאים יש צורך להתאימו למצב הכלכלי והבריאותי בהתאמה אישית. רצוי להיוועץ עם המומחים בתחום עקב מורכבות של נושא הביטוח הסיעודי.
אם אין לך ביטוח סיעודי כלל, מה הן זכויותיך ברגע האמת?
חוק בריאות ממלכתי אינו מטיל את האחריות לנושא הסיעודי על קופות החולים, אלא על המשפחה. אין שום גורם במדינה שמספק את כל העליות הנדרשות (מלבד לאוכלוסיות החלשות).
ביטוח לאומי מטפל רק במי שהגיע לגיל 67 לגבר ו־62 לאישה וזאת רק בבית. הביטוח הלאומי מעניק סיוע של שעות טיפול לאזרח הוותיק הסיעודי בשלוש רמות: 9.75 ברמה א', 16 ברמה ב', 18 ברמה ג'. למי שמעסיק עובד ישראלי תינתן תוספת של כ־3־4 שעות שבועיות. ניצולי שואה יזכו לתוספת של כ־9 שעות נוספות ברמות ב'־ג' בלבד. יש לציין שהנזקק הסיעודי הקשה זקוק ל־168 שעות בשבוע ולא כפי שניתן היום ברמות האמורות לעיל.
משרד הבריאות מסייע במקרה אשפוז סיעודי. המאושפז הסיעודי יכול לקבל מימון שהיה במוסד על פי הקוד. מהמימון יקוזזו הכנסות הילדים והכנסות המאושפז עצמו שחסך כל חייו. סיעודיים מורכבים ממומנים על ידי קופות החולים בהשתתפות עצמית של המשפחה.
מה מקבלים הנזקקים לסיעוד בגילאי העבודה?
הם יקבלו קצבת שירותים מיוחדים במסגרת נכות כללית. זאת אם עונים להגדרת ה־ iadl (צורך בסיוע בתפקוד האישי).
האם המתווה החדש של האוצר יפתור את בעיית הסיעוד בישראל?
המתווה הוצג כהישג, אך הוא מביא לשיפור מסוים רק במספר שעות הטיפול השבועיות שיינתנו. ברובה התוספת תינתן לכ־20% מהמטופלים הקשים ביותר. בנוסף הומלץ על אי קיזוז מהילדים תוך קיזוז גורף מהורה המאושפז. חדשות הביטוח תוכנית המיועדת לביטוח דירה לבעלי משכנתא לקבלת תנאי התוכנית ומחשבון תעריף, אנא פנו לחתמים במחוזות מנורה מבטחים ביטוח בע"מ אגף אלמנטרי
אולי יש כבר ללקוח ביטוח סיעודי ואני אפילו לא יודע?
ניתן לבדוק אילו ביטוחים יש ללקוח וכמה הוא משלם עליהם באתר הר הביטוח של משרד האוצר ועל ידי פניה לחברת הביטוח.
האם יש התנגשות בין ביטוח סיעודי פרטי ובין ביטוח של קופות החולים, כך שאני משלם פעמיים ובקרות אירוע אהיה זכאי רק לתגמול אחד?
ישנם שני סוגי תגמול בפוליסות הסיעודיות. פיצוי – זהו תגמול קבוע ומוסכם מראש בפוליסה ללא קשר לגובה ההוצאה בפועל. שיפוי – כיסוי ההוצאה בפועל על הטיפול הסיעודי (יש להציג קבלות) וזאת עד התקרה הרשומה בפוליסה. הפוליסות האישיות הנמכרות היום הן על בסיס פיצוי. הפוליסות של קופות החולים מכסות את המצב הסיעודי בבית בצורת פיצוי ולכן לא קיים כפל ביטוח מול פוליסות אישיות. לעומת זאת, הטיפול במוסד מכוסה על ידם בצורת שיפוי כנגד קבלות עד גובה ההוצאה בפועל. מכיוון שהפוליסות האישיות שנמכרות בשנים האחרונות הן על בסיס פיצוי, לא קיימת התנגשות גם במקרה בו המבוטח מטופל במוסד.
אולם קיימות פוליסות אישיות ותיקות יותר (כמו מתנת סיעוד ומדיכל של הפניקס), שבהן התגמול ניתן על בסיס שיפוי. מי שמחזיק בפוליסה כזו וגם בביטוח של קופת חולים, ובקרות אירוע סיעודי יטופל במוסד – לא יכול לקבל החזר מעבר לסכום ששילם בפועל. יחד עם זאת, בהתחשב בעלות הטיפול היקרה מאוד כיום במוסד הסיעודי כנראה יהיה צורך לשלם את כל כיסוי השיפוי ואף ישאר חוסר.
