"המצג שיצר סוכן הביטוח כלפי התובע מהווה מצג שחורג מהיקף שליחותו"

סוכן ביטוח הבטיח ללקוח כי יקבל החזר הוצאות רפואיות לאחר ששבר את רגלו בחו"ל ⋅ חברת הביטוח דחתה את הדרישה משום שהפוליסה אינה מכסה הוצאות אלו

השבוע, סוכנות וסוכנים יקרים, אני מבקש לשוב ולהזכיר לכולנו כמה חשוב שנבחן כל מקרה ביטוח לפני שאנו מספקים מענה ללקוחותינו בדבר קיום או העדר כיסוי לתביעה בעטייה הם פנו אלינו.

מדובר על תביעה לפיצויים עקב ניתוח והוצאות רפואיות בחו"ל. המבוטח, חבר ילדות של סוכן הביטוח, רכש אצלו פוליסת ביטוח בתחומים שונים כולל בריאות ותאונות אישיות. התובע נפגע בעת ששהה בחו"ל, במשחק כדורגל. הוא קיבל טיפול רפואי ואובחן כסובל משבר ואף נאלץ לעבור ניתוח. דרישות התובע להחזר בגין הוצאותיו הרפואיות נדחו על ידי חברת הביטוח, משום שפוליסת ביטוח הבריאות לא מכסה הוצאות אלו, אלא אם היתה קיימת הפניה מראש של רופא מישראל. התובע תבע את סוכן הביטוח ואת חברת הביטוח על סך של 70 אלף שקל.

לטענת החברה לא מדובר על ניתוח חירום כלל | צילום: shutterstock

רק רצה להרגיע

התובע טען כי סוכן הביטוח יצר לו מצג לפיו בפוליסות שברשותו יש כיסוי לכל ההוצאות הרפואיות שהוציא ויוציא בחו"ל בגין התאונה. התובע טען נגד חברת הביטוח כי עליה לפצותו כי מדובר על ניתוח חירום וכן טען כי סוכן הביטוח הינו שלוח של חברת הביטוח ולכן פעולותיו מחייבות את חברת הביטוח.

סוכן הביטוח טען כי הוא הסביר לחברו, כי הפוליסה אינה מעניקה כיסוי בחו"ל, למעט פוליסת התאונות האישיות, ולכן הוא המליץ לתובע לרכוש כיסוי עבור הוצאות רפואיות בחו"ל. לאחר שסוכן הביטוח קיבל את ההודעה, הוא בדק אם ניתן לבצע את הניתוח בארץ, אך התובע השיב כי הדבר לא אפשרי. הוא לא הבטיח לתובע כיסוי על הניתוח בחו"ל ולא הבטיח החזר כספי מחברת הביטוח. הוא אכן הבטיח לו החזר הוצאות בגין השבר אך לא את החזר הוצאות הניתוח. בנוסף, הוסיף סוכן הביטוח, כי כל הודעותיו היו מתוך מטרה להרגיע את חברו ולא היה בכך כדי להעניק התחייבות לכיסוי ביטוחי על פי הפוליסה. התביעה בגין התאונות האישיות אושרה ושולמה לתובע.

חברת הביטוח טענה כי בנסיבות האירוע, סוכן הביטוח לא שימש כשלוחה והמצג שיצר סוכן הביטוח כלפי התובע על כיסוי הניתוח, מהווה מצג שחורג מהיקף השליחות ולכן אין בדבריו כדי לחייב את חברת הביטוח. בנוסף, לא מדובר על ניתוח חירום כלל.

"העיקר שירשום שבר"

וזו התכתובת שנוהלה בין התובע לסוכן הביטוח: הסוכן: "אתה רוצה לעבור ניתוח בחו"ל?" התובע: "אני כבר פה. מה הפרוצדורה? זה יקר רצח". הסוכן: "אם אתה רוצה לעבור ניתוח שלח לי הפנייה של המנתח שאתה רוצה ו"נסדר" לך הכל". התובע שואל: "כמה זמן כל התהליך הזה עד שהכסף נכנס"? והסוכן משיב: "הכי מהר שאפשר אחי…רק שלח לי צילום ת.ז. וצילום צ'ק או אישור חשבון והטפסים ואני מתקתק לך". ועוד כתב סוכן הביטוח: "אלא אם מדובר בניתוח ואז הכל מכוסה: גם האורטופד, בית החולים, האשפוז והכל". וכן: "ואם אתה תצטרך ניתוח הכל יכוסה". עוד הוסיף הסוכן: "אתה יכול ללכת לכל אורטופד שאתה רוצה אחי…העיקר שירשום שבר, את העלות שלו נוציא ביחד עם השבר אח שלי".

בית המשפט קובע כי חילופי ההודעות מלמדים כי סוכן הביטוח הבטיח לתובע כיסוי ביטוחי והחזר כספי של הוצאותיו בגין הניתוח. ניתן אף ללמוד שהתובע מסתמך על המצגים של סוכן הביטוח. טענות סוכן הביטוח כי הוא לא התחייב כלפי התובע, נסתרות בהודעות ששלח הסוכן שבהן כתב: "תקבל החזר"; "נסגור לך הכל"; "וכל קבלה ששילמת ואני דואג לך להכל אחי"; "אני מתקתק לך". מדובר בייעוץ שגוי של סוכן הביטוח לפיו התובע יקבל החזר כספי ובכך הוא הפר את חובתו כסוכן ביטוח לפעול במקצועיות, ולכן הוא אחראי על המצג הרשלני.

בית המשפט דוחה את דרישת התובע להחזר הוצאות בגין הפניה למיון שהרי נזק זה לא היה נמנע אלמלא התרשל סוכן הביטוח, שהרי התובע היה במיון לפני ששוחח עם סוכן הביטוח שלו ולכן דרישת התובע לסך של 8,302 דולר נידחת. בית המשפט מחייב את סוכן הביטוח לשאת בעלות הניתוח 7,750 דולר.

לגבי חברת הביטוח קובע בית המשפט כי אמנם הסוכן הוא שלוח של חברת הביטוח ויראו את הסוכן כשלוח של חברת הביטוח, אך במקרה דנן מדובר על מצג מטעה שהציג הסוכן ואין מקום להטיל אחריות לחברת הביטוח על מצגים שגויים אלו. ואף אם היה מקום להטיל אחריות שילוחית, הרי שהתנהלות זו של סוכן הביטוח מהווה חריגה מהרשאה שהרי הוא אינו רשאי להבטיח כיסוי שאינו קיים. לכן דוחה בית המשפט את התביעה כלפי חברת הביטוח ומחייב את התובע בהוצאותיה.

על פסק הדין הגיש הסוכן ערעור לבית המשפט המחוזי. ואנו צריכים ללמוד מכך שיש להשמר ולבחון את הפוליסה הקונקרטית של הלקוח בטרם ניתן תשובה מוסמכת.

הכותב הינו היועץ המשפטי של הלשכה