דורית סלינגר, הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר, פרסמה טיוטת הוראות ובה נהלים חדשים להתנהלות חברות הביטוח בעת יישוב תביעה. הנהלים ייכנסו לתוקף ב־1 בינואר 2016. ההוראות של הפיקוח על הביטוח באו להקל על מבוטחים בעת תביעה בגין מקרה ביטוח, והן גובשו בעקבות תלונות רבות מצד מבוטחים נגד חברות הביטוח, שעברו בירור מקיף על ידי אנשי האגף. "ההוראות שפורסמו מייצרות ודאות להליך הוגן מצד חברות הביטוח כלפי מבוטחים", כתבה סלינגר. "קביעת ההוראות מהווה נדבך נוסף באסטרטגיה של אגף שוק ההון למיצוי מלוא זכויות המבוטחים".
ביטוח סיעודי
ההוראות מתייחסות לנושאי ביטוח שונים, ובין היתר לסוגיית התביעות בביטוח סיעודי שבו, לטענת סלינגר, נוהגות חברות הביטוח להקשות על הגדרת המבוטח כסיעודי כדי לדחות תביעות סיעוד. בנושא זה נקבעו הנהלים הבאים:
א. מבוטח שבשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו (לפחות 50% מהפעולה, כהגדרתה בחוזר הסיעוד), ייחשב כמי שאינו שולט בסוגריו. אחד הקריטריונים להגדרת מבוטח כסיעודי (יש 6 קריטריונים, מתוכם צריך להוכיח 3 ולעיתים גם 4) הוא – אי שליטה בסוגרים. חברות ביטוח לא מחשיבות חולה קשיש המתקשה בהליכה ולא יכול להגיע לשירותים בזמן כמי שאינו שולט על סוגריו. ההוראה החדשה קובעת באופן מפורש כי קושי כנ"ל בניידות ייחשב כאי שליטה בסוגרים.
ב. מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או חוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו את פעולת הניידות (לפחות 50% מהפעולה כהגדרתה בחוזר סיעוד). מאבחנים של חברות ביטוח מפרשים את הוראות חוק הסיעוד בדרך שמרנית, ובודקים רק אם מבוטח יכול להגיע טכנית מנקודה אחת לנקודה שתיים. הם מתעלמים מהעובדה, שהמבוטח נמנע מלהתנייד מהחשש שלו ליפול.
ג. בעת בחינת זכאות לתגמולי ביטוח לפי מצב תפקוד, תבחן חברת ביטוח את מצבו התפקודי של המבוטח ביחס לכל אחת מהפעולות כמשמעותן בחוזר סיעוד, אלא אם כן ניתן לקבוע כי מקרה הביטוח מתקיים גם מבלי לבחון את כל אחת מהפעולות.
הערכה תפקודית
א. הערכה קוגניטיבית לצורך בחינת "תשישות נפש", כהגדרתה בחוזר סיעוד, תיערך בידי רופא מומחה בתחום הגריאטריה או שיקום או פסיכיאטר.
ב. חברת ביטוח לא תסתמך על הערכה תפקודית הנערכת לצורך בחינת מצב תפקודי, אלא אם ההערכה של הרופא המומחה כוללת תיאור מפורט של מצבו התפקודי של המבוטח ביחס לכל אחת מהפעולות הנבחנות; ההערכה תפקודית בוצעה בנוכחות נציג נוסף מטעם המבוטח, אלא אם כן המבוטח ויתר על כך; ההערכה בוצעה בשפה אותה דובר המבוטח.
ג. הערכות תפקודיות מחודשות למי שכבר מוגדר סיעודי, ייערכו על ידי רופאים מומחים שונים מאלה שביצעו את ההערכות בעבר.
ד. ממצאי הערכה תפקודית או קוגניטיבית שבוצעה למבוטח מטעם חברת ביטוח או ממצאי דוח חקירה לא יועברו לעיונו של מומחה המבצע הערכה תפקודית או קוגניטיבית נוספת לאותו מבוטח, טרם ביצוע הערכה נוספת.
- עוד נקבע כי חברת הביטוח לא תדרוש מילוי טופס הגשת תביעת סיעוד באמצעות מומחה ולא תחייב במסירת מסמכים רפואיים במועד התביעה.
- בעת דחיית תביעה תפרט חברת הביטוח אילו מהפעולות נמצא כי התובע אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי (לפחות %50 מהפעולה) שלהן.
ביטוח בריאות
חברת ביטוח המחליטה על דחיית תביעה במלואה או חלקה תפרט בהודעת הדחייה או בהודעת התשלום החלקי, לפי העניין, מה היה המצב הרפואי הקודם לו היא טוענת; חברת ביטוח לא תחשב נכות מצטברת של מבוטח, במקרים שבהם נקבעה למבוטח נכות ביותר מאיבר אחד, בדרך של שקלול נכויות הנהוגה במוסד לביטוח לאומי, אם שיטה זו לא עוגנה בתנאי הפוליסה.
סוגיות כלליות
בנושאים כלליים נקבע בין היתר, כי בהודעת דחיית תביעה מצד גוף מוסדי/ חברת ביטוח, תיכלל התייחסות לחוות דעת מומחה שהוגשה מטעם התובע, ככל שהוגשה, תוך מתן הסבר מדוע לא התקבלה חוות הדעת. נימוקי הדחייה יכללו גם את פירוט הנסיבות שנלקחו בחשבון במסגרת ההחלטה לדחות את התביעה. החברות לא יוכלו לדחות תביעה רק מהטעם שגוף מוסדי אחר דחה תביעה הנובעת מאותן נסיבות מבלי שיבחנו בעצמן את הממצאים עליהם מבוססת התביעה. המבוטח יהיה זכאי לקבל מסמכים לפי דרישה וגם פרוטוקול ומסמכים של ועדת ערר, אם היה דיון בעניינו.
- חברת ביטוח מחויבת לברר תביעה גם כשהמבוטח חייב לה כספים. החוב יקוזז מהפיצוי, אם התביעה תתקבל.
- בעת חקירת מקרה ביטוח – אי מענה על שאלה או מענה חלקי לא ייחשב לאי גילוי אולאי גילוי בכוונת מרמה אודות מצב רפואי מסוים. תשלום לחוקר פרטי לא יותנה בתוצאות החקירה של מקרה התביעה. חברת הביטוח לא תוכל להסתמך על דוח חקירה של חוק, אם הוא התחזה לעובד ציבור או לממלא תפקיד מטעם חברה המספקת שירות חיוני. בהודעת ההחלטה על התביעה תפרט חברת הביטוח בפני התובע את עיקרי הממצאים העולים מדוח החקירה.
ביטוח רכב
החברה לא תתנה מתן הנחה בהשתתפות העצמית למבוטח בהתאם לסוג השמאי שיבחר המבוטח.
בתביעת צד ג', חברת ביטוח לא תקזז מהתשלום לו זכאי צד ג', בטענה של רשלנות תורמת מטעם צד ג', מבלי שתציג ותפרט בהרחבה לצד ג' את העובדות והנסיבות המבססות את טענת הרשלנות התורמת כאמור שבשלה נדרש הקיזוז לטעמה.
במקרה של אובדן גמור, חברת ביטוח לא תקזז מתגמולי הביטוח המשולמים למבוטח או לצד ג' את יתרת אגרת הרישוי בעד הרכב ביחס לתקופה שממועד קרות מקרה הביטוח ועד לתום תקופת הרישוי של הרכב.
בקשות לייצוגית נגד כלל ודקלה: מתחמקות מתשלום ביטוח סיעודי
לבית המשפט המחוזי בתל אביב הוגשו שתי תביעות ובקשה להכיר בהן כייצוגיות – האחת נגד חברת הביטוח כלל והשנייה נגד חברת הביטוח דקלה. בתביעות נטען כי החברות פועלות באופן פסול ובניגוד להוראות הפיקוח, כדי להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח סיעודי.
התובעות הן שתי קשישות בנות כ־80, הטוענות באמצעות בא כוחן, עו"ד רם גורודיסקי, כי כלל ודקלה המציאו שיטת בדיקה המפצלת את פעולות ה־ADL (שש הפעולות לפיהן מוגדר אדם כסיעודי) לחלקי גוף מסוימים, וזאת בניגוד להוראות הממונה על הביטוח. כך למשל, פעולת הקימה והשכיבה פוצלה לשתי פעולות: קימה משכיבה לישיבה, והזדקפות מישיבה לעמידה. פעולת הלבישה ופשיטת הבגדים פוצלה אף היא לפלג גוף עליון ופלג גוף תחתון.
לטענת התובעות, הפיצול הנהוג אצל החברות הנתבעות מביא לאבסורד, לפיו מבוטח המסוגל להתיישב ממצב שכיבה, אך לא להזדקף לעמידה – לא יקבל תמלוגים להם הוא זכאי, כיוון שהצליח בחצי פעולה. סכום התביעה כנגד כל אחת מהחברות עומד על 75 מיליון שקל ויחד מסתכמת התביעה ב־150 מיליון שקל
