הפרטים הקטנים: צלקת אסתטית ופוליסת תלמידים

עו"ד עדי בן אברהם בטור שבועי מיוחד על פסק דין ביחס לנכות עקב צלקת אסתטית בפוליסת תאונות אישיות לתלמידים
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

אחת הסוגיות העיקריות בנושא כיסוי ביטוחי הינה העובדה כי פוליסות ביטוח, מעצם טיבן, לא מכסות כל נזק ותמיד יש לבחון את החריגים וההתניות הקיימות בהן.

לבית המשפט השלום בנצרת הוגשה תביעה במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות תלמידים בנוגע לסוגיית נכות אשר נותרה למבוטחת כתוצאה מתאונה עקב פגיעה בחלון זכוכית ונזק אשר נגרם לה בגשר האף והוביל לצלקת.  

המבוטחת טענה כי מגיעה לה נכות עקב הצלקת שנגרמה לה בתאונה. חברת הביטוח השיבה כי המבוטחת לא זכאית לתגמולי ביטוח מהטעם שנכות על פי הפוליסה נחשבת על פי מבחני התקנות מטעם הביטוח הלאומי. לעניין צלקת אסתטית, מדובר על הליך חריג אשר יקבע על ידי ועדת חריגים. אגב, ועדת החריגים רשאית לקבוע נכות בגין צלקות אסתטיות, בכפוף לכך שנכות זו לא תעלה על דרגת הנכות הקבועה בתקנות.

הפוליסה מחריגה צלקת אסתטית ולכן אף אם קיימת נכות היא אינה נכללת בגדרי הפוליסה | צילום: shutterstock

המבוטחת פנתה לוועדת החריגים אשר קבעה לה נכות אסתטית צמיתה בשיעור של 0.5% ובהתאמה שולמו לו תגמולי ביטוח, אלא שהמבוטחת, לא קיבלה את עמדת ועדת החריגים וטענה כי הינה זכאית לשיעור נכות בגובה 10% בהתאם לחוו"ד רפואית שקיבלה. מומחה בית המשפט קבע כי שיעור הנכות עומד על 5% (בדומה לחוו"ד מטעם רופא חברת הביטוח).

פירוש מצומצם לחריגים

המבוטחת בתביעתה טענה, בין יתר נזקיה, כי הינה זכאית לפיצויים בגין הצלקת אלא שמאידך השיבה חברת הביטוח כי מדובר על צלקת אסתטית שהפוליסה אינה חלה עליה, ולו חפצה המבוטחת לערער על ההחלטה הרי שהיה עליה לפנות לועדת חריגים ולא להפנות את טענותיה לחברת הביטוח.

בית המשפט אשר דן בסוגיה קובע כי "נכות" בת פיצוי, אינה כוללת "דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות". בית המשפט מציין כי במקרים של אי בהירות בפוליסת ביטוח בנוגע לחריגים ותניות הפטור ראוי להעניק פירוש מצמצם לאותם חריגים ותניות פטור הקיימות בפוליסה. 

פרשנות של הגדרת "נכות" בפוליסה, המחריגה נכות בגין צלקות אסטטיות מתחולתה, תעשה באופן מצומצם שלפיו תוחרג מתחולת הפוליסה, נכות בגין צלקות אסטטיות בלבד, אך מוסיף בית המשפט וקובע כי צלקות בעלות נכות משולבת – הכוללת היבט אסטטי והיבט תפקודי, יכנסו בגדר גבולות הכיסוי של הפוליסה ובהתאמה יזכו את הנפגע בתגמולי ביטוח,  על פי תנאי הפוליסה.  

ההיבט התפקודי

משכך, מתפנה בית המשפט לשאלה – האם הצלקת של המבוטחת כוללת גם היבט תפקודי. בית המשפט אשר בוחן שאלה זו, בין היתר, על ידי עיון בחוו"ד המומחים הרפואיים קובע כי לא קיים היבט תפקודי במקרה נשוא התביעה. 

המבוטחת טענה כי על פי פסיקת בתי המשפט קיימת הכרה בנכות בגין צלקת מכערת כנכות בת פיצוי, אלא שבית המשפט מאבחן את פסקי הדין אשר צורפו בתמיכה לטענות המבוטחת וקובע כי בפסקי הדין כולם דובר על נכות משולבת, של צלקת אסתטית בעלת אופי תפקודי ולא מדובר על נכות בגין צלקת אסתטית בלבד, כפי שקיים במקרה נשוא תביעה זו.  

בית המשפט שב ומדגיש כי המומחים הרפואיים לא קבעו ביחס למבוטחת כי קיים היבט תפקודי, לא נקבע כי מדובר על צלקת רגישה, מגרדת, מעקצצת, בדומה למקרים אחרים שנדונו בעבר בפסיקה.  

"נכות זמנית"

המבוטחת דרשה בנוסף פיצוי בגין אי כושר זמני עקב העדרות מבית הספר לתקופה של 30 יום, אלא שחברת הביטוח השיבה כי המבוטחת לא הוכיחה שנעדרה ולא הוכיחה כי אופי הפגיעה הצריך העדרות למשך תקופה הנקובה בפוליסה. שכן על פי תנאי הפוליסה, "נכות זמנית" צריכה להמשך לפחות 21 ימים רצופים ובאישור גורם מוסמך והמבוטחת לא המציאה אישור שכזה. משכך בית המשפט דוחה גם את הדרישה הזו.  

להשלמת התמונה אוסיף כי המבוטחת טענה שאין להתייחס להחלטת ועדת החריגים ועל חברת הביטוח לפצותה על פי שיעור הנכות שקבע המומחה של חברת הביטוח (5%), אלא שבית המשפט דחה את הטענה מהטעם שהפוליסה מחריגה צלקת אסתטית ולכן אף אם קיימת נכות היא אינה נכללת בגדרי הפוליסה.

לסיכום, דוחה בית המשפט את התביעה, אך לנוכח הנסיבות לא מחייב את המבוטחת בהוצאות. בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.

הכותב הינו מומחה לתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email