הצהרת בריאות מקוצרת עלולה לעכב קבלת הפיצוי

למרות שהמועמד לביטוח אדיש לשלמות הצהרת הבריאות שלו, יש לכך השלכות משפטיות; עו"ד שלמה ברמץ מסביר שזהו בדיוק המקום בו באה לידי ביטוי היכולת הגבוהה של סוכן הביטוח מול המבטחים
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

השורה התחתונה של מאמר זה היא שהמבוטח ביום הקובע נותר חשוף. כשהמבוטח יעמוד בבית המשפט, לאחר שחתם על הצהרת בריאות מקוצרת, ולא חשף את מצב בריאותו האמיתי – כל טענותיו לא יועילו לו מול טענת המבטחת למרמה. המועמד לביטוח אדיש אם הצהרת הבריאות תהיה מקוצרת או רגילה. האינטרס להצהרת בריאות מקוצרת היא של המבטחת ולא של המבוטח.

הצהרת הבריאות המקוצרת מאפשרת למועמד לביטוח להימנע מחשיפה מלאה של מצבו הבריאותי, דבר שבפועל הוא מסוכן. האם ביום התביעה הטענה כי נדרש למלא הצהרת בריאות מקוצרת תסייע לו? כאמור בהצהרת הבריאות נדרש המבוטח לספר את כל מחלותיו ותחלואיו בכדי שהמבטחת תוכל לאמוד את הסיכון שהיא לוקחת על עצמה. בדרך כלל לבני אדם אין נטייה לחשיפת מצבם הרפואי ברבים, או לחלוק את מצבם הרפואי עם מי שאינם בהיכרות אינטימית איתם. לדוגמה: רופא המשפחה וכדומה. יתרה מזו, כל הרשומה הרפואית של כל אדם היא סודית כהגדרתה בחוק.

לבני אדם אין נטייה לחשיפת מצבם הרפואי ברבים. צילום: shutterstock

המבטחת טומנת בור

ההסבר של סוכן הביטוח על מטרת הצהרת הבריאות הוא נתיב אחד, הגורם למועמד לביטוח לחשוף את סודותיו באמצעות הצהרת הבריאות.

הנתיב הבא הוא באמצעות השאלות המרובות והמפורטות, ולעיתים החפיפה בין השאלות על מצבו הבריאותי אשר אמורות להבהיר למועמד לביטוח את החשיבות אשר המבטחת מייחסת לתשובותיו, בכדי שאלו יאפשרו לה לאמוד את הסיכון האמיתי בקבלתו לביטוח. המבטחת המוותרת על הצהרת הבריאות המלאה בעצם טומנת למועמד לביטוח בור, שהרי לא הצליחה להבהיר לו את החשיבות בחשיפת מצבו הרפואי. המועמד לביטוח התפתה למילוי הצהרת בריאות מקוצרת, מבלי שהוא מודע שקיימת אלטרנטיבה טובה יותר.

חובת הגילוי

במשולש הכוחות – המבטחת, סוכן הביטוח והמועמד לביטוח – על כולם חלה התנהגות בתום לב במו"מ לקראת כריתת חוזה הביטוח. על המבטחת והמועמד לביטוח חלה חובת הגילוי. האם המבטחת, המאפשרת קבלת מועמד לביטוח באמצעות הצהרת המועמד לביטוח, באמצעות השאלות, מונחה ומחויב לספר את כל עברו הבריאותי. קוראים לזה במונחי חוק חוזה הביטוח – תשמ"א־1981 "חובת הגילוי".

בסעיף 6 לחוק נאמר: "הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן – ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה…הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה". החוק אינו מבדיל בין הצהרת בריאות ארוכה לקצרה. החוק מחייב את המועמד לביטוח בגילוי מלא של מצבו הבריאותי. מרבית פסקי הדין שניתנו בעת האחרונה בעניין חובת הגילוי עומדים לצד המבטחים, כאשר המבוטח נמנע מלשתף (גילוי מלא) בעניין מצבו הרפואי.

הנזק שייגרם למועמד לביטוח בדרישה לתוספת רפואית בעקבות חשיפת המצב הרפואי, קטן משמעותית ביחס למצב של מילוי הצהרת בריאות מקוצרת שתעמיד אותו ביום בו יבקש לממש את הביטוח בפני שוקת שבורה. שהרי הטענה הראשונה של המבטחת כנגד המבוטח היא מרמה. המבטחת תשלוף את התיק הרפואי מקופ"ח ותדחה את תשלום הנזק בעקבות מקרה הביטוח. המבטחת תפנה אצבע מאשימה בדמות סעיף 6(ג) לחוק ותטען כי המבוטח הסתיר את המידע בכוונת מרמה. בריאות קצרה מקיימת את חובת הגילוי?

הפיתרון: הצהרת בריאות מלאה

לצד העובדה שחשוב שהמועמד יחתום על הצהרת בריאות מלאה, חשוב להגביל את התוספת הרפואית: א. להקטין את שיעורה; ב. לתחום אותה בשנים. כלומר, תוספת רפואית שמתבטלת לאחר 5,3 ו־7 שנים. אופן התנהלות זה יבטיח את מימוש הביטוח בעת קרות מקרה הביטוח וכמובן יתרום רבות לשימור התיק. זה בדיוק המקום בו באה לידי ביטוי היכולת הגבוהה של סוכן הביטוח מול המבטחים. הפניית המועמד לביטוח לקרן הפנסיה, צריכה שתעשה לאחר בחינת מצבו הרפואי, שהרי בקרן הפנסיה תקופת האכשרה ארוכה – בת 5 שנים.

ייתכן ובקריאה ראשונה נראים הדברים מאד טריוויאליים. אך למרבה הצער ייצגתי לא מעט מבוטחים בבית המשפט שבהצהרת הבריאות המקוצרת ענו על השאלות, אך לא שיתפו מידע מהותי. בכוונה אני משתמש מונח "שיתפו" ולא משתמש במונח "הסתירו מידע", כי ברור לי שרובם לא הבינו את החשיבות בחשיפת המידע על עברם הרפואי. לצערי הצהרת הבריאות המקוצרת עמדה כאבן נגף בין קבלת הפיצוי לבין אי קבלת הפיצוי בשל מקרה ביטוח. וחשוב תמיד לזכור: בעת רכישת פוליסת ביטוח, מבקש המבוטח לקנות לעצמו שקט כלכלי לעתיד ולא לייצר לעצמו בעיה לעתיד.

הכותב היה מנהל "יוניט" בהפניקס, וכיום עו"ד מייצג בבית המשפט

 

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email