הרשות דחתה את החלת חוזר "יישוב תביעות אובדן כושר עבודה"

הכשרה מסבה תהליכי עבודה באמצעות טכנולוגיות חדשניות שיאפשרו לעובדיה להעניק שירות טוב, יעיל ומהיר יותר
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

חוזר "יישוב תביעות אובדן כושר עבודה" ייכנס לתוקף ב-1 בספטמבר במקום ב-2 במאי. כך הודיעה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

מדובר בחוזר שקובע הוראות ליישוב תביעות כושר עבודה, שגובש בעקבות ביקורות שערכה הרשות מהן עלה כי דרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך בירור תביעות אובדן כושר עבודה אינו מאוזן ומקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח.

תביעה לאובדן כושר עבודה. צילום: shutterstock
קידום התביעה בהתאם למסמכים שהתקבלו

בהוראות החוזר מחייבת הרשות, בין היתר, את חברת הביטוח לקבוע ולשלוח לממונה מערכת כללים לבירור ויישוב תביעות אכ"ע; כמו כן, החברה תקבע נהלים לכישורים הנדרשים לתפקיד מיישב תביעות ואת הליך ההכשרה לתפקיד זה. החוזר קובע עוד, בין היתר, כי כדי להבטיח שהליך יישוב התביעה יהיה מהיר וענייני, חברת הביטוח לא תעכב או תפסיק את בירור התביעה בשל אי המצאת מסמכים.

לו"ז קצוב להתייעצות עם רופא החברה

נקבע כי כחלק מבירור התביעה יתקיים הליך התייעצות מסודר ומפורט עם רופא החברה, הכולל לוח זמנים קצוב, לא יאוחר מ-10 ימים ממועד הפנייה של נציג החברה למבוטח. בנוסף, מוצע לקבוע כי החלטת רופא החברה תתועד במסגרת חוות דעת מפורטת ומנומקת אשר אף תצורף להודעת החברה למבוטח לגבי הכרעתה בתביעה. בחוזר נקבע גם מנגנון ערעור, וזאת בדומה למנגנון הערעור הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה.

כללי ביצוע חקירה

בין היתר, חברת הביטוח תקבע כללים מנחים לעניין ביצוע חקירה, במסגרתם ייקבעו גם הקריטריונים או המצבים המצדיקים ביצוע חקירה כאמור. בנוסף, במקרה וחברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח בהסתמך על ממצאי החקירה, תצרף להחלטתה את עיקרי ממצאי דוח החקירה ותציין גם את מועד ביצוע החקירה, מיקומה וכן תמונה מתוך החקירה ממנה ניתן יהיה לאמת את זהות המבוטח.

מועדי תשלום

התשלום הראשון לאחר אישור התביעה ישולם בתוך 15 ימים ממועד הודעת חברת הביטוח על אישור התביעה. יתר התשלומים השוטפים ישולמו בכל חודש עד ליום ה-9 של אותו חודש, בגין החודש הקודם.

החוזר גם קובע הוראות לעניין הצעת פשרה, בדומה לקבוע בחוזר יישוב תביעות. נקבע, כי חברת ביטוח לא תציע למבוטח הצעת בלתי סבירה, לרבות הצעה שפוגעת במבוטח ביחס למצג העובדתי ולמידע הרפואי הנמצא בידי החברה במועד הגשת הצעה הפשרה.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email