הרשות מסדירה הליך יישוב תביעות בביטוח אובדן כושר עבודה

בחוזר שפרסמה הרשות נכתב כי הליך בירור התביעות אינו מאוזן ומקשה על מימוש זכויות המבוטח. "מיצוי זכויות המבוטח יהיה דומה למודל הקיים בתביעות נכות בקרנות הפנסיה"
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון פרסמה חוזר "יישוב תביעות אובדן כושר עבודה", שקובע הוראות ליישוב תביעות בתחום זה. הוראות החוזר ייכנסו לתוקף ב-2 במאי 2021, והן יחולו על תביעות שיתקבלו לראשונה בחברות ביטוח לאחר מועד כניסת החוזר לתוקף.

ברשות מסבירים שמטרת ההוראות להבטיח יישוב תביעות הוגן, יעיל, שקוף ומקצועי וזאת, בין היתר, באמצעות מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות אובדן כושר עבודה לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח, בדומה למודל הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה.

ד"ר משה ברקת | צילום: סטודיו עדיף

לטענת הרשות, בביקורות שערכה על הליך בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח עלה כי דרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך בירור תביעות אובדן כושר עבודה  אינו מאוזן, ומקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח.

בהתאם למסמכים

בהוראות החוזר מחייבת הרשות, בין היתר, את חברת הביטוח לקבוע ולשלוח לממונה מערכת כללים לבירור ויישוב תביעות אכ"ע; כמו כן, החברה תקבע נהלים לכישורים הנדרשים לתפקיד מיישב תביעות ואת הליך ההכשרה לתפקיד זה: "היעדר נהלים כאמור עשוי להוביל לחוסר מקצועיות והוגנות ביישוב התביעה, להתמשכות הליכי בירור התביעה ולחוסר אחידות בין התביעות שהגישו מבוטחים שונים", מסבירים ברשות.

החוזר קובע עוד, בין היתר, כי כדי להבטיח שהליך יישוב התביעה יהיה מהיר וענייני, חברת הביטוח לא תעכב או תפסיק את בירור התביעה בשל אי המצאת מסמכים: "המטרה היא שחברת הביטוח תקדם את בירור התביעה בהתאם למסמכים שהתקבלו, ולא תתעכב עד קבלת כל המסמכים מהמבוטח", מסבירים ברשות.

התייעצות רפואית

לטענת רשות שוק ההון, הליך ההתייעצות שעורכת חברת הביטוח עם רופא החברה, כחלק מבירור התביעה באשר למצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, לוקה בחסר ואינו מתועד כיאות באופן שיש בו כדי לפגוע בזכותו של המבוטח להשיג על החלטת החברה בתביעה.

בעקבות כך נקבע כי כחלק מבירור התביעה יתקיים הליך התייעצות מסודר ומפורט עם רופא החברה, הכולל לוח זמנים קצוב. בנוסף, מוצע לקבוע כי החלטת רופא החברה תתועד במסגרת חוות דעת מפורטת ומנומקת אשר אף תצורף להודעת החברה למבוטח לגבי הכרעתה בתביעה.

החוזר קובע כי המועד להתייצבות לבדיקה בפני רופא החברה יהיה בסמוך למועד הודעת חברת הביטוח למבוטח על הצורך בבדיקתו הרפואית, ולא יאוחר מעשרה ימים ממועד הפנייה הטלפונית של נציג החברה למבוטח. בחוזר נקבע גם מנגנון ערעור, וזאת בדומה למנגנון הערעור הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה.

כללי ביצוע חקירה

כחלק מהליך בירור התביעה משתמשת חברת הביטוח בשירותי חקירה לבדיקת יכולתו התעסוקתית של המבוטח. בין היתר, חברת הביטוח תקבע כללים מנחים לעניין ביצוע חקירה, במסגרתם ייקבעו, בין היתר, גם הקריטריונים או המצבים המצדיקים ביצוע חקירה כאמור. בנוסף, במקרה וחברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח בהסתמך על ממצאי החקירה, תצרף להחלטתה את עיקרי ממצאי דוח החקירה ותציין גם את מועד ביצוע החקירה, מיקומה וכן תמונה מתוך החקירה ממנה ניתן יהיה לאמת את זהות המבוטח.

התשלום הראשון לאחר אישור התביעה ישולם בתוך 15 ימים ממועד הודעת חברת הביטוח על אישור התביעה. יתר התשלומים השוטפים ישולמו בכל חודש עד ליום התשיעי של אותו חודש, בגין החודש הקודם.

החוזר גם קובע הוראות לעניין הצעת פשרה, בדומה לקבוע בחוזר יישוב תביעות. נקבע כי חברת ביטוח לא תציע למבוטח הצעה בלתי סבירה, לרבות הצעה שפוגעת במבוטח ביחס למצג העובדתי ולמידע הרפואי הנמצא בידי החברה במועד הגשת הצעה הפשרה.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email