הממונה על שוק ההון, ד"ר משה ברקת, פרסם טיוטת הוראות הצפויות לשפר את השירות למבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה. ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לספק הכנסה תחליפית במצבים שבהם כושר ההשתכרות של המבוטח נפגע כתוצאה מתאונה או מחלה. יישוב תביעות הוא מרכיב מרכזי בפעילותן של חברות ביטוח ודרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך זה משפיעה באופן ישיר על מימוש זכויותיו של התובע ועל יכולתו לבחון את דרכי הפעולה העומדות בפניו בשלבים שונים של ההליך האמור.
לדברי ברקת: "מבוטח רוכש ביטוח כדי שיוכל לממש אותו בעת הצורך וללא קשיים. כפי שפעלנו בשנה האחרונה להקל על מבוטחי הסיעוד, הבטחתי שנפסיק את החקירות הפוגעניות ונשפר את מצב המבוטח גם בביטוח אובדן כושר עבודה, שם ההשפעה היא אפילו על קהל יותר רחב. זו בשורה לציבור המבוטחים, שיכול להיות בטוח שהשירות שהוא מקבל יהיה מעתה טוב יותר ושאנחנו נעמוד לצדו בעת אירוע ביטוח כדי שיוכל למצות את זכויותיו בצורה הוגנת ומלאה".
מהרשות נמסר, כי במהלך השנים האחרונות ערכה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון ביקורות על הליך בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח. ממצאי הביקורת העלו כי דרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך בירור התביעה, המחייבת אף ביצוע הערכה של מצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, מקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח לקבלת פיצוי. בעקבות ביקורות הרשות עלה הצורך להסדיר את הליך יישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח נוכח המאפיינים המיוחדים הרלוונטיים לטיפול בתביעות מסוג זה וכפי שעלו בביקורת.
עוד נמסר, כי מטרת ההוראות החדשות להבטיח הליך יישוב תביעות מהיר, הוגן, יעיל, שקוף ומקצועי. זאת בין היתר באמצעות מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות אובדן כושר עבודה לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח, בדומה למודל הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה.
חלק מהשינויים שפורסמו:
1. קיצור לוחות הזמנים לבירור התביעה: על מנת לייעל את המנגנון ולאפשר למבוטח לקבל תשובה באופן מהיר, חברת הביטוח תידרש להכריע בתביעה בתוך 20 יום.
2. הוראות לעניין הליכי חקירה: איסור שימוש בחוקרים כלפי מבוטחים וקביעת כללים מנחים למצבים המצדיקים ביצוע חקירה, כך שניתן יהיה להוציא חקירה רק במצבים בהם לחברה תהיה הוכחה כי מצבו של המבוטח שונה מהנטען.
3. מינוי נציג אישי: נציג שילווה את המבוטח במהלך הליך בירור התביעה ויהיה זמין באופן ישיר.
4. הקמת מאגר רחב ובלתי תלוי של רופאים מומחים: מאגר לצורך מתן חוות דעת באשר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח וקביעת מנגנון בחירה אקראי.
5. איסור השפעה על מומחים רפואיים: זאת למניעת ניגודי עניינים אפשריים.
6. הסדרת הליך הגשת ערעור והקמת מנגנוני ערעור: כיום הליך הגשת הערעור אינו מוסדר ואין גורם חיצוני בלתי תלוי שבודק את התביעה במקרה שמבוטח מערער על קביעת החברה. המודל החדש יסדיר את הליך הגשת הערעור ויכלול שני מנגנוני ערעור מובנים: ועדה רפואית בלתי תלויה שתכלול שני רופאים מהמאגר ורופא נוסף מטעם המבוטח; ועדה עליונה לערעורים אובייקטיבית שתנוהל על ידי בית חולים.
7. בירור יכולת תעסוקתית: בעת בירור תביעת אובדן כושר עבודה של מבוטח, חברת הביטוח בוחנת את יכולתו התעסוקתית של המבוטח. במודל החדש חברת הביטוח תידרש לוודא כי קיימת זיקה בין יכולתו התעסוקתית הנוכחית לבין עיסוקו לפני הגשת התביעה.
בתגובה מסר סו"ב אייל פז, יו"ר הוועדה הפנסיונית בלשכה: "אנו מברכים כל צעד שמגן על המבוטחים ובמיוחד כשמדובר בתביעות אכ"ע. אדגיש, כי רכישת הפוליסה באמצעות סוכן מחזקת מאוד את מעמד המבוטח בעת תביעה מול חברת הביטוח. עם זאת, יש לשקול השלכות מאקרו על השינויים בסיכונים שיחולו על חברות הביטוח. שינוי בסיכון מושתת בדרך כלל על הרוכשים החדשים והקולקטיבים שמחדשים את הביטוח, בעיקר בפרמיה. כמו כן, בדומה למה שקרה בביטוח הסיעודי, לאפשרות של בריחת מבטחי המשנה מתחום זה בישראל".
