השינויים שעורכת המפקחת בתחום הבריאות

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

יו"ר ועדת ביטוח בריאות וסיעוד יואל זיו סקר שינויים הצפויים בביטוחי בריאות, במסגרת הרצאתו: עתיד ביטוחי הבריאות בעולם משתנה. בין השאר, הוא התייחס לטיוטת החוזר על פוליסה במבנה אחיד, חוזר עקרונות לעריכת חיתום רפואי אי תלות בין כיסויים בביטוחי בריאות פרט.

"על אף שמסקנות ועדת גרמן עדיין לא יושמו ולא ברור מה יהיה עתידן, החליטה המפקחת להוציא טיוטת חוזר שמגדירה פוליסה במבנה אחיד", הסביר זיו. "לפי הטיוטה, כל חברת ביטוח רשאית לקבוע את רשימת הרופאים שלה עבור ניתוחים, אשפוזים וייעוצים וזו תהיה רשימת רופאים סגורה. מבוטח לא יוכל לבקש ללכת לרופא שלא ברשימה. כמו כן, נקבעה השתתפות עצמית בכל ניתוח. אבל אם זו תגיע ל-5,000 שקל, אדם ילך למערכת הציבורית כי הוא לא יכול להרשות לעצמו וייווצר עוד עומס על מערכת הבריאות".

כמו כן, הורתה המפקחת על עדכוני פוליסה מדי שנתיים הבעיה היא שחברות הביטוח יוכלו גם לעדכן את מחיר הפוליסה באותה ההזדמנות. הפרמיה תעלה מדי שנתיים בגלל טכנולוגיה מתקדמת בעלות גבוהה, או מפני שחברת הביטוח הפסידה כסף באותן שנתיים. שכבת הגיל המבוגרת צורכת יותר שירותי בריאות מהצעירה, ולכן אנשים יצטרכו לשלם יותר ויוותרו עליה. אפשר יהיה להוסיף כיסוי נוסף לפוליסה, אבל גם הוא יתעדכן מדי שנתיים".

זיו הדגיש כי אם מדובר בייקור של עד 20%, אפשר לשלוח הודעה בלבד למבוטח. בלשכה פנו למפקחת והביעו את דעתם. "ביקשנו להוסיף רפואה מונעת לפוליסה הבסיסית והפיקוח קיבלו זאת מיד. הכוונה היא בעיקר לבדיקות גנטיות שיכולות לאבחן בעיות. ביקשנו גם לא להכריח את המבוטחים, אלא לתת להם לבחור בעצמם את הפוליסה. אמרנו להם: 'אם אתם חושבים שזו פוליסה הכי טובה אין בעיה, אבל אל תמנעו מאתנו למכור פוליסות אחרות'. ביקשנו להוריד את סעיף ההשתתפות העצמית ויש איזושהי היענות לכך. לא יבטלו אותו, אבל אולי יקטינו אותו".

חוזר עקרונות לעריכת חיתום רפואי בא להסדיר את השאלות כדי למנוע אי הבנות. בשאלון רפואי נקבע כי תהיה התאמה לגיל, שפה, מצב נפשי או רפואי, מספר השאלות והיקפן יהיו מותאמות לסוג הביטוח. מבוטחים מעל גיל 60 יידרשו להביא עדכון מצב רפואי מרופא משפחה, מעל גיל 70 הם יידרשו לבדיקה קוגניטיבית.

השאלון אמור לצמצם את אי הוודאות שבה נמצא המבוטח. השאלון צריך להיות פשוט וברור: תשובות של כן, לא, ופירוט לתשובה חיובית; שאלה נפרדת לכל מחלה; איסור על שימוש במונחים רפואיים מורכבים; שאלות עובדתיות בלבד. כמו כן, תוצאות החיתום צריכות להגיע תוך 90 יום ולדחיית מבוטח ילווה מכתב הסבר. החרגות/ תוספות יינתנו בהסכמת המבוטח בכתב. ההחרגות לא יהיו כוללניות, למשל, לא מחריגים את עמוד השדרה, אלא חולייה ספציפית. בנוגע לחוזר אי תלות בין כיסויים בביטוחי בריאות פרט, ציין זיו, הבעיות היו שביטוחי בריאות נמכרים כחבילה לכמה כיסויים; אין מחיר נפרד לכל כיסוי ולכן אי אפשר להשוות; ואין אפשרות לביטול כיסויים ספציפיים בחבילה. "הפתרון שמוצע בחוזר הוא הפרדת כיסויים שעליהם ניתן יהיה להוסיף עוד כיסויים ללא תלות בתוכנית הבסיסית: ניתוחים, השתלות, תרופות, מחלות קשות. הלשכה דרשה להכיל את סעיף תאונות אישיות והפיקוח הסכים מיד".

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email