השלכות הרפורמה בביטוחי הבריאות בראייה לאחור

סו”ב ועו”ד רם שלום על העיוותים שיצרה רפורמת הבריאות של 2016 ואיך הם משפיעים בעיקר על ציבור המבוטחים
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

בשנת 2016, כפועל יוצא של מסקנות ועדת גרמן לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית, הוחלה רפורמה בשוק ביטוחי הבריאות בשני ראשים: האחד, במסגרת חוזר הממונה על שוק ההון  שעיקרו הנהגת פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים; והשני, במסגרת חוק ההסדרים בו נקבע כי גוף מוסדי לא יממן אופרציה רפואית אשר אינה מבוצעת באמצעות נותן שרות שבהסדר.

הסיבות העיקריות שהובילו לרפורמה בביטוחי הבריאות היו כשלים שנמצאו בשוק ביטוחי הבריאות הפרטיים. הכשלים המרכזים היו הקושי בהבנת הפוליסות וביכולת להשוות תנאי פוליסה אחת לאחרת, חסמי מעבר בין חברות, תחרות בין חברות הביטוח על גורמי ההפצה ולא על המבוטחים, תנאי הפוליסה "מתיישנים" לאורך השנים, שיווק בחבילות של מספר כיסויים ביטוחים. כשלים אלו גרמו, לטענת הרגולטור, לכך שמחירי ביטוחי הבריאות גבוהים ממחיר השוק ה"אמיתי" אשר אמור היה להיות אלמלא כשלים אלו.

חופש הבחירה הכמעט מוחלט לבחור מנתח לא בא לידי ביטוי | צילום: shutterstock

הפתרון שהוצע הוא לכפות על כל השחקנים בשוק – חברות הביטוח וקופות החולים – למכור תוכנית זהה ואז להתחרות על המחיר. הבעיות העיקריות היו שהתוכניות של קופת חולים התחדשו אחת למספר שנים, בעוד שהתוכניות ששווקו על ידי חברות הביטוח הבטיחו תנאים אחידים למשך כל חיי המבוטח וכן אפשרו בחירה של כל נותן שרות רפואי. לצורך הסדרת השוק נדרש מהלך משולב של רשות שוק ההון אשר מפקח על חברות הביטוח, ומשרד הבריאות אשר מפקח על קופות החולים. לנוכח הצורך בפעילות משולבת זו, הוציאה הממונה על שוק ההון חוזר אשר חל על חברות הביטוח, ובמקביל הוחלט להעביר חקיקה במסגרת חוק ההסדרים אשר תמנע אפשרות מחברת ביטוח או קופת חולים לשלם עבור אופרציה רפואית המבוצעת באמצעות נותן שרות שלא נמצא איתה בהסדר.

לא הגשימה את הציפיות

בפועל, שלוש שנים לאחר החלת הרפורמה, התברר בראיון שנתן הממונה על שוק ההון ד"ר משה ברקת, כי הרפורמה לא הגשימה את הציפיות. בין היתר ציין ברקת באותו ראיון כי: "האחידות מייצרת אומנם בהירות, במיוחד בהכרת הכיסויים והזכאות בפוליסה, אבל בדרך לבהירות הזו הלך לאיבוד אחד היתרונות החשובים לצרכנים של הפוליסות הישנות חופש הבחירה הכמעט מוחלט לבחור כל מנתח שהם רוצים. זאת בגלל שיש רשימות סגורות של מנתחים – רשימות שמשתנות מחברה לחברה. כלומר, במקרה שניתוחים יתבצעו על ידי מנתח שאינו בהסדר הם לא יזכו את הצרכן כלל במימון עבור ביצועו".

במאמר זה אתרכז בהשלכות חוק ההסדרים אשר מחייב את חברות הביטוח לממן אך ורק ניתוחים המבוצעים על ידי רופאי הסדר. היום, כ-4 שנים לאחר החלת הרפורמה, ניתן לזהות מספר עיוותים אשר החוק יצר ואשר פוגעים בעיקר במבוטחים:

  1. התכלית העיקרית אשר לשמה רוכש אדם פוליסת ביטוח בריאות היא הרחבת זכות הבחירה של נותני השרות. אין ספק שבעקבות הרפורמה הצטמצם חופש הבחירה של המבוטחים.

2. בחוק ההסדרים נקבע כי חברת הביטוח, כאמור, מנועה מלממן ניתוח והוצאות נלוות  לניתוח אשר לא בוצע באמצעות נותן שרות בהסדר. הוראה זו מאפשרת לחברת ביטוח לא להשתתף בהוצאות ניתוח אשר מבוצע דרך הביטוח משלים של קופת חולים. עיוות זה מייצר מצבים בהם כאשר מבוטח שיש לו ביטוח בריאות פרטי  מבצע ניתוח דרך קופת חולים, הוא נדרש לשלם השתתפות עצמית, ולא מקבל החזר. גרוע מכך הוא מצב בו המבוטח מבצע ניתוח דרך ביטוח הבריאות שלו, או דרך קופת חולים וזקוק להשתלת אביזר רפואי. האבסורד שנוצר הוא שבמידה ועלות האביזר עוברת את גובה התקרה של חברת הביטוח או של קופת חולים, בהתאם לחוק, אין הוא זכאי להשלמת החסר עלי די הגורם שלא השתתף בניתוח. נשמע הגיוני?.

תמריץ לחברות הביטוח

3. במצב הקיים נוצר תמריץ לחברות הביטוח לצמצם ככל הניתן את רשימת רופאי ההסדר. תמריץ זה נובע משתי סיבות: האחת, צמצום הרשימה יקטין את מספר הניתוחים בהם הן יצטרכו להשתתף; השני, צמצום הרשימה מבוצע באמצעות הורדת התעריפים המשולמים לרופאי הסדר. בדרך זו "הורגים שתי ציפורים במכה אחת" – מקטינים את עלות מקרה הביטוח ומקטינים את עלות סעיף הפיצוי הקיים בפוליסות ישנות. לא פלא אם כך שלהבדיל משנים קודמות, כל ניסיונותיי להכניס רופאים לרשימות של חברות ביטוח עימן אני עובד נחלו כישלון חרוץ.

4. הבעיה אף חמורה יותר כאשר מדובר בביטוחים משלמי שב"ן. המצב החדש שנוצר  מתמרץ את חברות הביטוח להכניס לרשימות הרופאים בהסדר רק או בעיקר רופאים שעובדים עם קופות החולים, ובכך הלכה למעשה להפוך תיאורטית את פרק הניתוחים לכלי ריק, שכן ככל שרשימת רופאי הסדר של חברות הביטוח תכלול מספר רב יותר של רופאים שמנתחים גם במסגרת קופת חולים, הסיכוי שהן ידרשו להשתתף בתשלום עבור ניתוח תקטן ולעומת זאת ככל שרשימת רופאי ההסדר תכלול רשימה גדולה יותר של רופאים שאינם עובדים עם קופות חולים, הפוליסה תהייה למעשה דומה יותר לפוליסת "מהשקל הראשון".

ניתן להציע מספר פתרונות למניעת עיוות זה:

  1. שינוי החוק המונע השתתפות בניתוח המבוצע שלא באמצעות רופא הסדר.
  2. השבת סעיף הפיצוי כאשר המבוטח לא תבע את הפוליסה.
  3. חיוב חברות הביטוח להתקשר בהסכם עם כל רופא אשר מוכן לעמוד בתנאי חברת הביטוח לרבות התקשרת אד-הוק לניתוח בודד.
  4. לחייב את חברות הביטוח לפרסם את תנאי ההסכמים שלהן עם רופאים ובכך לאפשר למבוטחים לבחור בחברת ביטוח אשר משלמת טוב יותר לרופאים.

מטרת הרפורמה הייתה להקטין את ההוצאה הפרטית לביטוחי בריאות, כל מי שעיניו בראשו רואה כי לא זו בלבד שההוצאה לא קטנה, אלא שהיא אף גדלה, כאשר מצבו של המבוטח, כאמור לעיל, הורע. המסקנה היחידה המתבקשת בנסיבות אלו היא שהמרוויחות הגדולות מהרפורמה הן כרגיל חברות הביטוח. כולי תקוה שהממונה הנוכחי ישנה כיוון לשם שינוי ויפעל הפעם לטובת המבוטח.

הכותב הוא חבר בוועדת הבריאות והסיעוד של הלשכה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email