"התהליך יהיה משופר והוגן יותר" בעקבות חוזר איסור חקירות חולים סיעודיים

סו"ב איגור מורי וסו"ב דב ברומר מנתחים את המצב שלאחר הוצאת החוזר שצפוי להילחם בפריצות הקיימות בתחום הביטוח הסיעודי

בתביעות ביטוח סיעודי, חברות הביטוח זרעו רוח וקצרו סופה. חוזר רשות שוק ההון שיצא בשבוע שעבר משפר באופן משמעותי את ההסדרה של הפריצות הקיימות בתחום החשוב הזה. סירובן של חברות הביטוח לאשר תביעות סיעוד מוצדקות בשנים האחרונות, והקשיים שהרימו בפני המבוטחים בתהליך ההגשה גרמו למחוקק להתחיל לחקור את הנושא, וכך התעורר גם הפיקוח על הביטוח.

לאחר דיון טעון בכנסת יזמה רשות שוק ההון תיקון לחוזר הביטוח הסיעודי ובו מספר שיפורים משמעותיים לטובת המבוטח ולטובת הוגנות תהליך יישוב התביעות. ההוראות מקטינות את הטרחה מצד המבוטח שלרוב הוא מבוגר וחלש ונלחם בפרקטיקות פסולות של חברות הביטוח.

מימין: סו"ב מורי וסו"ב ברומר | צילום: סטודיו עדיף

התהליך, על פי החוזר, יהיה פשוט יותר והוגן יותר, הבודקים לא יהיו תלויים בחברות הביטוח והרשימה שלהם תורחב באופן משמעותי. כמו כן, ניתן יהיה לחסוך בדיקות כפולות על ידי שימוש בנתונים והערכות שכבר קיימות בתיק הרפואי של המבוטח, שבוצעו על ידי הביטוח הלאומי או חברת ביטוח אחרת. חקירה תיפתח רק לאחר שחברת הביטוח נוכחה לדעת כי יש חשד ברור למעשה תרמית ולא כמעשה שרירותי בשיטת המצליח. גם בהליך חקירתי לא יתייחסו ליכולת רגעית של המבוטח לעשות פעולה כזו או אחרת כמו קימה ארעית או ירידה במדרגות, אלא ליכולתו לעשות פעולות הנדרשות כדבר שבשגרת יומו. באופן כללי הפיקוח דורש מהחברות לגלות סובלנות כלפי הלקוחות החלשים שלהם, ולבחון את התפקוד באופן ממשי ומהותי ולא דווקני ומספרי. על כל אלה יש לברך ולחבק את ראש רשות שוק ההון החדש, ד"ר משה ברקת, שבחר בנושא זה כראשון בו הוא מטפל ברצינות בקדנציה שלו.

הפרשנות לחשד לתרמית עדיין נתונה לחברת הביטוח

אז האם הבעיה נפתרה? עדיין הדרך ארוכה. יש לשים לב כי החוזר נותן דרגת חופש לא מבוטלת לחברת הביטוח בתהליך בחינת התביעה. הגדרות בפוליסות מתקופות שונות נבדלות זו מזו ולכן לא תמיד הערכה אחת של בוחן, בתיק תביעה של הפוליסה של קופת חולים למשל, תיתן מענה לתביעה אחרת בפוליסה ממקור ותיק יותר. הפרשנות של חשד לתרמית עדיין נתונה לשיקול דעתה של חברת הביטוח, ובאופן כללי אף חוזר לא יכול למנוע התנהגות חזירית וחסרת מצפון של גוף כלכלי ענק בעל משאבים ללא גבול.

יישומו של החוזר יהיה תלוי קודם כל באכיפה שלו. על רשות שוק ההון להפוך כל אבן, לתקוף כל עוולה בדרך, להעניש כל אחד שפגע במבוטח התובע. יש להשתמש יותר בחוות דעת של בוחני הביטוח הלאומי, הרי כל חולה סיעודי הנזקק לעובד זר עובר בדיקה של הביטוח לאומי ואין כל סיבה שיאלץ לעבור ולא בדיקה אחת נוספת מעבר לכך. אין להעלות על הדעת שחוות דעת של שניתנה לחברה אחת לא תהיה קבילה בחברה אחרת בגלל הבדלים סמנטיים בהגדרות סיעוד – גוף החולה הסיעודי הוא אותו גוף בכל החברות.

רוב הדחיות בביטוח הקולקטיבי של קופות החולים

בואו נחזור למקור הבעיה ונבחן עוד היבט בתביעות סיעוד מול חברות הביטוח. לגל דחיות התביעות שהניע את כל המהלך בכנסת וברשות שוק ההון יש מאפיין ייחודי. לרוב המשמעותי של הדחיות יש משהו משותף – אלה תביעות בפוליסות קולקטיביות של קופות החולים או ארגונים שהמעורבות של הסוכן בהן איננה כלל או שואפת למינימום. סוכן הביטוח הוא הגורם המגשר, פותר הבעיות, מקדם התהליכים. הוא זה שיגרום במקרים רבים לתביעה להיסגר בתשלום מלא שלה, ללא הגעה להליכים משפטיים מייגעים וארוכים. מומלץ לשקול הקמת ועדה אתית מקצועית בשיתוף הסוכנים שתגשר בין המסורבים לחברות הביטוח. בנוסף, העצמת כוחו של סוכן הביטוח מול החברה תתרום רבות לרווחת החולים הסיעודיים שתובעים את המגיע להם בערוב ימיהם.

הכותבים הם: סו"ב איגור מורי, יו"ר ועדת הבריאות והסיעוד של לשכת סוכני ביטוח וסו"ב דב ברומר, יועץ מיוחד לסיעוד לנשיא לשכת סוכני ביטוח