התנאים הנדרשים להוכחת אובדן כושר עבודה חלקי

פסק דין שניתן בסוגיית אכ"ע חלקי מחזיר לדיון את התנאים שעל פיהם ניתן לקבוע מקרה ביטוחי מסוג זה; וגם: למה חשוב לשים לב בסוגיות מסוג זה בנוגע לירידה בשכר מבוטחים עצמאים בתקופת הקורונה
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

בגיליון "ביטוח ופיננסים" 827 סיפרתי על פסק דין אשר ניתן לעניין אובדן כושר עבודה, והצגתי את ההבחנה בין אובדן כושר עבודה חלקי למלא.  בית המשפט המחוזי החזיר את הדיון להחלטה האם המבוטח מצוי באכ"ע חלקי. לאחר שדן בעניין, בשבוע האחרון ניתן פסק דין גם בסוגייה זו ולהשלמת הסיפור אציגו לפניכם.

המבוטח  הינו שמאי רכב ובעלים של משרד שמאות רכב אשר ברשותו גם "פוליסת אכ"ע חלקי": "אובדן כושר עבודה חלקי פירושו שלילה חלקית בשיעור של 25% לפחות מכושרו של המבוטח להמשיך במקצועו או בעיסוק שבו עסק לפני האובדן החלקי של כושר העבודה, כנקוב בהצעה. כמו כן, נבצר ממנו באופן חלקי לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו ונסיונו וכתוצאה מכך קטנה הכנסתו בלמעלה מ–25%. אובדן כושר העבודה ייקבע מבחינה רפואית".

עו"ד בן אברהם | צילום: גיא קרן

המבוטח טען כי די בכך שנקבעה לו נכות בשיעור העולה על 25% כדי שהוא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח. הוא אף צירף חוו"ד על הנכויות אשר נקבעו לו. חברת הביטוח חולקת על פרשנות התובע ומבהירה כי ההגדרה כוללת שלושה תנאים מצטברים והם:

א.         אובדן כושר עבודה של 25% לפחות להמשיך במקצועו או בעיסוקו של המבוטח;

ב.         נבצר מהמבוטח באופן חלקי לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו ונסיונו;

ג.          כתוצאה ממצבו, הכנסותיו קטנו במלמעלה מ–25%. 

בית המשפט מציין כי לקבוע מדד יחיד של נכות רפואית  – אינו סביר. פרשנות שכזו אינה עולה בקנה אחד עם יתר התנאים המופיעים בהגדרת הכיסוי, ויש לבחון את תפקודו של המבוטח וכן אפשרויות תעסוקה סבירות להשכלתו הכשרתו ונסיונו, לרבות פגיעה לרעה בשיעור ההכנסות, אלא שתנאים אלו לא הוכחו ביחס למבוטח.

בית המשפט קובע כי על בסיס הנתונים שהוצגו בפניו, המבוטח יכול להמשיך בעיסוקו כשמאי רכב ומנהל משרד לשמאות במשרה מלאה ואין כל פגיעה בכושרו בשיעור של 25% לפחות, כדרישות הפוליסה.

זיקה לתחום

לעניין עיסוק סביר אחר, מציין בית המשפט כי המבוטח יכול לעבוד בחברת ביטוח או לעסוק בהדרכה והכשרת שמאים אחרים במסגרת לימודית.

עוד מוסיף בית המשפט כי המבוטח יכול לעבוד בעבודה אחרת הקשורה לניהול עסק עם זיקה לענייני רכב, ללא מאמצים, כגון ניהול חברה להשכרת כלי רכב, ניהול צי רכב בחברת משאיות או בחברות הסעות כפי שהמליצו הרופאים שבחנו את מצבו.

ביחס לתנאי הירידה בהכנסות, מציין בית המשפט כי לא הוכח בחוו"ד חשבונאית מסודרת כי קיימת ירידה בהכנסות של המבוטח ובנתונים שהוצגו אין די להוכחת טענותיו.

משכך מסכם בית המשפט כי המבוטח לא עמד בשלושת התנאים הנדרשים להוכחת מקרה הביטוח ביחס לאובדן כושר עבודה חלקי ודחה את את התביעה. בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.

אכ"ע לעצמאים

דבר היועמ"ש: זאת יש לזכור ביחס לפוליסות האכ"ע – קיימות פוליסות אכ"ע המתייחסות לסוגיית השכר (תגמול או רווח) של המבוטח, ומבוטחים לא ערים לדרישה זו, שכן לעיתים, הנושא לא מקבל את הביטוי הנדרש והלקוח נחשף לדרישה זו, רק לאחר קרות מקרה הביטוח.

תיאורטית, הדברים ברורים מאליו: פוליסת אכ"ע תכליתה להחליף את הכנסות המעסיק ולאפשר למבוטח כיסוי ביטוחי בשיעור של עד 75% ממשכורתו המבוטחת (בכפוף לתנאי הפוליסה וחריגיה), אלא שמכאן אני רוצה לצאת בקריאה לרשות שוק ההון בסוגיה נוספת שאני מבקש את מעורבותה לטובת ציבור המבוטחים העצמאים ביחס לתקופת הקורונה המלווה אותנו (לצערנו):

עצמאים רבים איבדו, שלא מרצונם, את היכולת להתפרנס, והם נדרשו להשאר בבתיהם חודשים ארוכים עד לפתיחת המסחר.

עצמאים אלו המשיכו להפריש לפנסיה ולכיסויים הביטוחיים, אלא שנודע לי על תיק תביעה, בו נטען כי חברת הביטוח בוחנת לכאורה את שכרו של העצמאי, לשם קביעת הכנסותיו הממוצעות,  תוך הכללת התקופה בה העצמאי נעדר הכנסות, עקב משבר הקורונה. התנהלות שכזו לטעמי אין לה מקום ודרושה כאן מעורבות של המאסדר.

יש להתייחס אל המבוטח העצמאי בחישוב תקופה אשר לא יכלול את תקופת הקורונה שכן תקופה זו לא משקפת את תקופת עבודתו של העצמאי ותגרום לו עוול, ולחילופין ביחס לתקופה זו ניתן להתייחס אליו בדומה למצב של ריסק זמני, שהרי, בריסק זמני עדיין נשמרים למבוטח הכיסויים הביטוחיים, ללא כל פגיעה, ואין מקום לפגיעה בציבור העצמאיים נטולי ההכנסות, שלא מרצונם, במידה וחלילה הם אף נכנסו למצב של אכ"ע בבחינת "חטא על פשע" – חומר למחשבה. חג פורים שמח.

הכותב הינו מתמחה בתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email