חברות הביטוח שוקלות להגיש בג"צ נגד הרפורמה בתחום הסיעוד

בענף מעריכים כי הפרמיות הפרטיות יתייקרו באופן משמעותי. יואל זיו: "זו לא הרפורמה שציפינו לה"

שר האוצר, משה כחלון, והממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, דורית סלינגר, פרסמו בתחילת השבוע רפורמה שאמורה להבטיח את מיצוי זכויותיהם של מבוטחי הביטוח הסיעודי. ההוראות יקצרו ויפשטו את תהליכי התביעה, יגבירו את הוגנות הליך מיצוי הזכאות וישמרו על אובייקטיביות הבדיקה. במרכז הרפורמה עומדות הוראות המחייבות את חברות הביטוח להסתמך על הבדיקות שמבצע ביטוח לאומי למבקשים לקבל קצבת סיעוד. החברות לא יבצעו הערכת תפקוד מטעמן במידה וקיים מידע מפורט לגבי מצבו של המבוטח בהערכת תפקוד שביצע המוסד
לביטוח לאומי. "אנו ממשיכים לשפר את המענה הסיעודי למבוטחים. חברות הביטוח צריכות להתייחס למבוטחים הסיעודיים בכבוד, לטפל בהם במהירות ובהוגנות ואנחנו נחייב אותן לכך.
נקפיד שחברות הביטוח יפעלו למיצוי כל זכויות המבוטחים בפוליסה וישלמו להם על פי דין על פי דין", אמר השר כחלון.

התערבות פסולה

בחברות הביטוח שוררת מבוכה לנוכח ההוראות החדשות, ובעיקר ישנו זעם על ההוראה להסתמך על בדיקות הביטוח הלאומי. “זו התערבות פסולה בשיקולים עסקיים של חברות פרטיות. גם מבטחי המשנה לא יסכימו להוראות החדשות. יהיו חברות ביטוח שייצאו מהתחום, וזה יפגע רק במבוטחים שהממונה ושר האוצר רוצים לפעול לטובתם. לא מן הנמנע שנעתור לבג”צ נגד הרפורמה החדשה”, טוען בכיר בענף הביטוח.

בתגובה לרפורמה החדשה אומר סו”ב יואל זיו, יו”ר הוועדה לביטוחי בריאות וסיעוד בלשכת סוכני ביטוח כי “מצד אחד אנחנו מברכים על הרפורמה שתקל ותשפר את זכויות מבוטחי הסיעוד, מצד שני, זו לא רפורמה מקיפה כמו שציפינו לה, שכוללת אינטגרציה בין כל הגופים העוסקים בסיעוד במדינה, ולכן יש בה בעיות. במדינת ישראל יש שלושה גופים העוסקים בסיעוד: חברות הביטוח הפרטיות, ביטוח לאומי ומשרד הבריאות. לכל אחד מהם יש הגדרות אחרות למצב סיעודי המקנה קצבה.

שר האוצר, משה כחלון

הממונה לא שינתה את ההגדרות שקיימות בחברות הביטוח, אלא מחייבת אותן לקבל את פסיקת הביטוח הלאומי. אני לא רואה איך חברת ביטוח יכולה לקבל את זה כשבפוליסה כתובים
דברים אחרים, ולכן לא אתפלא אם חברות ביטוח יגישו בג”צ נגד הממונה ושר האוצר”. לדבריו, הרפורמה ישימה יותר לגבי 4.5 מיליוני המבוטחים בסיעוד בקופות החולים, כי שם מדובר בתקנון שאפשר לשנות. “אם החברות יצטרכו לשנות את הפוליסות, מחירי הפרמיות יתייקרו משמעותית, ויש סיכוי שחלק מהחברות ייצאו בכלל מתחום הסיעוד. הממונה צריכה להסדיר את זה. לא הוקדשה מספיק מחשבה בהוראות החדשות, כנראה בגלל שהנושא מדובר וחשוב לשר האוצר להראות שהוא מטפל בו. אנחנו מצפים לפתרון כולל, שיתקבל בהסכמה לאחר שכל הגורמים יישבו ביחד, כולל סוכני הביטוח שחשוב להם פתרון מהיר וצודק למבוטחים שלהם”.

גם סו”ב דב ברומר, מומחה ובונה תכניות ביטוח סיעוד, מברך על הרפורמה החדשה אך מביע הסתייגות. לדבריו, מבטחי המשנה של חברות הביטוח בישראל יברחו מהביטוח הסיעודי
עד סוף 2018 , והפרמיות יתייקרו משמעותית גם בקופות החולים. "חברות הביטוח ששילמו בממוצע רק 70% מהתביעות לא יוכלו להמשיך ולגבות פרמיות סבירות מהמבוטחים בקופות החולים בסיעוד ובפוליסות פרט. התוצאה תהיה שרבים לא יקנו פוליסות ביטוח סיעודי, וההוצאות יועמסו ברובן על המשפחות”.

עיקרי הרפורמה

קיצור ופישוט תהליכים
1. הליך טיפול בתביעה – קביעת לוחות זמנים פרטניים לכל שלב ומינוי נציג אישי שילווה את המבוטח לאורך התביעה.
2. פישוט מסמכי התביעה – חברות הביטוח יסתפקו בטופס הגשת התביעה ובטופס ויתור סודיות בלבד.

הגברת ההוגנות
1. הגבלת חקירות – חקירות חברות הביטוח יוגבלו. בנוסף, ייאסר על החוקרים להפעיל או לשדל את המבוטח לבצע פעולות.
2. מנגנון הכרעה – במידה וחברת הביטוח ערערה על הערכת תפקוד שבוצעה, ההכרעה על זכאות המבוטח תתקבל על ידי מעריך חיצוני שאינו תלוי בחברת הביטוח.
3. ההוראות מחייבות את החברה והמעריך לשקיפות מלאה מול המבוטח לאורך כל הליך הבדיקה.
4. המבוטח זכאי לערער בכל עת על קביעת חברת הביטוח.

שמירה על אובייקטיביות הבדיקה
1. הרחבת רשימת גורמים מקצועיים שרשאים לבצע הערכת תפקוד וביטול ניגודי עניינים – קביעת מספר מינימלי של מעריכים לכל חברה ומתן אפשרות לכל מעריך להצטרף
לרשימת המעריכים. בנוסף, הוראות מגבילות את יכולתה של חברת הביטוח להוציא מעריך מהרשימה, ואוסרות על ניגודי עניינים והשפעה על מעריכים.
2. איסור השפעה על מעריכים – ההוראות מגבילות את המידע שחברת הביטוח תעביר למעריך טרם ביצוע הערכה.

3. בחירת מעריך אקראי לביצוע הערכת תפקוד – ההוראות קובעות מנגנון בחירה אקראי שמבטל את יכולתה של חברת הביטוח להשפיע על זהות המעריך הנבחר.
4. תוצאות הערכת התפקוד מחייבות את חברת ביטוח – החברות חייבות לפעול בהתאם לתוצאות הערכת התפקוד.