חברת הביטוח דחתה את התביעה? בדקו מהם הנימוקים

מבוטח תבע את חברת הביטוח לאחר שקיבל ממנה מכתב דחייה, אך בכתב ההגנה שהחזירה החברה היא כללה נימוקים נוספים לדחייה; בית המשפט דן בסוגיה
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

כמי שכבר כמעט שני עשורים מנהל תביעות בהן אחד הצדדים לתובענה הוא חברת ביטוח, אני אבקש השבוע להזכיר קצת הליכי ניהול תביעות מהעבר הרחוק. הוותיקים ביננו יזכרו את מכתבי הדחייה המיתולוגיים, בהם היית מקבל, עבור הלקוח, מכתב דחייה שכל תמציתו מזוקקת לשורה שבה נאמר – אין כיסוי והתביעה נדחתה, כמובן שערך השירות ללקוח, תמיד עמד לנגד עיניה של החברה וכפועל יוצא מכך, מכתב הדחייה לרוב הסתיים בברכת איחולי בריאות לבביים.

כאשר נאלצתי להגיש תביעה עבור הלקוח, עורכי הדין המקצועיים של חברת הביטוח, העבירו למשרדי כתב הגנה מפתיע ועתיר טענות, שנאמר "מן הגורן ומן היקב". אלא שרשות שוק ההון, בתוארה דהיום, לא אהבה את ההפתעה כאמור והוציאה הבהרות לחברות הביטוח לפיהן עליהן לנמק את מכתבי הדחייה, ואסור להן להעלות טענות שלא מופיעות במכתב הדחייה (תודו שהיום זה נשמע כבר טריוויאלי). השבוע נדבר על החלטה שניתנה בבית המשפט ביחס להנחיות אלו.

עו"ד בן אברהם | צילום: גיא קרן

המבוטח הגיש תביעה על בסיס פוליסה לתאונות אישיות. חברת הביטוח הודיעה לו כי התביעה נדחתה עקב נסיעה על אופניים חשמליים והפנתה אותו לחריג נסיעה ברכב דו גלגלי, המוחרג בפוליסה. על כך הגיש המבוטח תביעה, וחברת הביטוח הגישה כתב הגנה בו היא הוסיפה טענות דחייה נוספות. המבוטח הגיש בקשה למחיקת הסעיפים, על בסיס החלטת רשות שוק ההון, האוסרת להעלות בכתב ההגנה טענות שלא פורטו במכתב הדחייה. בין יתר הסעיפים שביקש למחוק המבוטח דובר על טענות לעניין אי צירוף חוו"ד, הכחשת הגדרת הנכות, הכחשת מקרה הביטוח, ועוד.

כאמור, המבוטח טען כי לאור עמדת רשות שוק ההון משנת 1998: "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד יאוחר יותר, נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".

עמדה זו, טען המבוטח, אף חודדה שוב בשנת 2002, ושם נקבע כי: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות ראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".

משכך, טען המבוטח כי דין הסעיפים להימחק על הסף. חברת הביטוח השיבה כי מדובר על טענות המבוססות במפורש על מכתב הדחייה.

טענת סף טכנית

בית המשפט נדרש לבחון האם היה מקום להוספת הטענות הנוספות? בית המשפט מתייחס לעמדת בית המשפט העליון לפיה אין מקום למחוק סעיפים מכתב ההגנה, מקום בו חברת הביטוח העלתה במכתב הדחייה, בתום לב, טענה המהווה טענת סף, לפיה הפוליסה בוטלה עוד קודם למקרה הביטוח. במקרה דוגמת היעדר פוליסה, אין מקום  שחברת הביטוח במסגרת נימוק ההגנה, תוסיף טענות אותן היא לא טענה במועד מכתב הדחייה, ואשר שולבו כטענות חלופיות, למעט כאשר מדובר על מידע שכבר היה קיים בידי חברת הביטוח בשלב כתיבת מכתב הדחייה, שאז היא היתה מחויבת להעלותן במכתב.

בנוסף קובע בית המשפט כי יתכן וחברת הביטוח תדחה תביעה על בסיס טענת סף טכנית, לפיהמקרה הביטוח מוחרג, ובמקרה שכזה אין מקום למנוע מחברת הביטוח להעלות, לאחר מכן, טענות בדבר החרגת הכיסוי.

בית המשפט מוסיף כי אמנם במקרה דנן, הטענה לא נטענה על ידי חברת הביטוח לבטלות הפוליסה, אך הטענה בדבר סייג לכיסוי הביטוחי, מהווה להבנת בית המשפט, טענת סף במובן אליו התכוונה הפסיקה הואיל והמענה ששלחה חברת הביטוח אינו נוגד את הנחיות רשות שוק ההון, לאפשר למבוטח להתמודד עם טענות המבטחת עובר לנקיטת הליכים משפטיים ומוסיף כי מקובלת עליו לחלוטין הקביעה כי אין לדרוש מחברת הביטוח כבר בשלב מכתב דחייה, להשיב במתכונת של כתב הגנה. משכך, מאשר בית המשפט את כתב ההגנה של חברת הביטוח כלשונו.

בשלב זה לא ידוע אם המבוטח יערער על ההחלטה.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email