חיידק טורף ונכות מתאונה

מבוטח חזר מחו"ל לאחר שנדבק בחיידק טורף שהתיישב על עדשות המגע שלו וגרם לו לנכות – האם מדובר בנכות מתאונה?. חשוב להבין את הגדרת הפוליסה ביחס למונח “תאונה"
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

מבוטח, אשר כאמור, נסע לחו"ל, אושפז עם שובו מחו"ל בבית החולים והתברר כי במהלך שהותו הוא נכנס לבריכת מים תרמיים כשהוא מרכיב עדשות מגע על עיניו. בזמן שהותו בבריכה, חיידק אלים נכנס לעינו השמאלית של המבוטח, נדבק לעדשות המגע, גרם לזיהום קשה אשר פגע בראייתו באותה עין שמאלית וגרם להתעוורות ולנכות בשיעור של 30%.

המבוטח הגיש תביעה לתגמולי ביטוח נכות מתאונה, בהתאם לשיעור הנזק שנגרם לו, אך חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה כי אין מדובר על "תאונה".

פסיקת בית המשפט תואמת את עקרונות רשות שוק ההון | צילום: shutterstock

המבוטח הגיש תביעה לבית המשפט ודרש 30% מגובה תגמולי הביטוח בפוליסה, לנוכח נכותו, אשר שיעורה הוסכם גם על ידי חברת הביטוח, כך שהשאלה המהותית היחידה שנותרה הינה האם המקרה המתואר תואם להגדרת "תאונה" או לא.  

המבוטח טען כי מדובר על אירוע חיצוני, פתאומי ובלתי צפוי אשר גרם לעיוורון בעינו השמאלית וכי אינו חשוף במהלך חייו השגרתיים לחיידק מהסוג שתקף את עינו וכי אלמלא הוא נכנס לבריכה התרמית כשהוא מרכיב עדשות מגע, האירוע לא היה מתרחש.

שני גורמים אלה: כניסה פיזית לבריכת מים תרמיים והרכבת עדשות מגע, שני אלו – מהווים "דבר מה נוסף" ולכן במקרה זה האירוע התרחש בנקודת זמן ספציפית ומוגדרת באופן חיצוני, פתאומי ובלתי צפוי. מאידך, השיבה חברת הביטוח בין מכלול טענותיה, כי חדירה או כניסה של חיידק לגוף הינה בפשטות "מחלה", שאינה עונה להגדרת המונח "תאונה" בהתאם לפוליסה, ולפיכך מן הדין לדחות את התביעה והדבר אף עולה מלשון ההגדרה של הפוליסה לתאונה.

מחלה לא מכוסה

בית המשפט מדגיש כי לשון הפוליסה מדברת על "נכות" שנגרמה עקב תאונה כהגדרתה בפוליסה:

"אירוע חיצוני פתאומי אלים או בלתי צפוי שקרה במשך תקופת הביטוח שגרם במישרין ובלא קשר לגורמים אחרים, לפגיעה פיזית בגוף המבוטח. להסרת ספק מובהר בזה כי פגיעה כתוצאה ממחלה או כתוצאה מצטברת של פגיעות זעירות (מיקרוטראומה) או כתוצאה מהשפעת אלימות מילולית או כתוצאה מפגיעה פסיכולוגית או אמוציונאלית, אינה בגדר תאונה על פי ביטוח נוסף זה".

יתרה מכך, ההגדרה בפוליסה, מחריגה מפורשות מחלה ומשכך קובע בית המשפט כי אין מקום לקבל את טענת המבוטח. בית המשפט בוחן פסק דין קודם בו נדון מקרה של חיידק טורף וקובע כי אף בפסק הדין הקודם אשר בו נבחנה נכות שנגרמה על ידי זיהום מחיידק טורף, דחה בית המשפט את התביעה וקבע כי מדובר במחלה.

בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.

חשוב לי להדגיש, כי סוגיית הגדרת "תאונה" שימשה כר פורה להגדרות ולשאלות משפטיות, בין היתר ביחס לעקיצה או להתקף לב, אשר נדונו ארוכת בפסיקת בתי המשפט.

לפני כחודש, אף פורסמה הטיוטה השניה של רשות שוק ההון בנוגע לעקרונות ניסוח פוליסות תאונות אישיות ושם מציע המאסדר את ההגדרה הבאה:

"תאונה" – אירוע פתאומי, שלא תוכנן על ידי המבוטח וגרם לו נזק אשר מכוסה בפוליסה, למעט נזק שנגרם כתוצאה ישירה ממחלה.

כאמור, חשוב להזכיר, מדובר על טיוטה בלבד, אך ניתן לראות כי ההגדרה צומצמה בצורה ניכרת מחד, והותירה את העובדה שהנכות, בכל מקרה, לא תכסה נזק שנגרם ממחלה מאידך.

לסיכום, יש לבחון כל הגדרת נכות בפוליסה ולא להתייחס לכל הגדרות "נכות מתאונה" כמקשה אחת. ישנן הגדרות רחבות לתאונה וישנן גם הגדרות מצומצמות יותר להגדרה. לכן מומלץ, בעת בחינה של תביעה, לקרוא את הפוליסה הקונקרטית ורק לאחר מכן לקבל החלטה.

הכותב הוא היועץ המשפטי של לשכת סוכני ביטוח

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email