המפקחת על שוק ההון, ביטוח וחיסכון באוצר דורית סלינגר פירסמה השבוע טיוטת חוזר של עקרונות מנחים לחברות הביטוח, הנוגעים לביצוע חיתום רפואי למבוטחים. הוראות החוזר תקפות מה-1 ביוני, 2015. חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, מאזן בין חובות המבטח לבין חובות המבוטח בכל הנוגע לתהליך קבלה לביטוח. החוק קובע כי מבטח יקבל החלטה לעניין קבלה לביטוח של מועמד לביטוח באמצעות הצגת שאלות, בעניינים שיש בהם כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו.
בנוסף, גוף מוסדי ישאל שאלות באופן ברור, שיסייע למועמד לביטוח לעמוד בחובה המוטלת עליו להשיב תשובות מלאות וכנות. בנוסף, ראוי להחיל את ההוראות לעניין הליך חיתום גם על מבטח שהינו חברה מנהלת של קרן פנסיה, מאחר שראוי לאפשר גם למועמד המבקש להצטרף לקרן פנסיה להשיב תשובות מלאות וכנות לשאלות שאותן הוא נשאל במסגרת הצירוף לקרן הפנסיה. ואלה העקרונות שמופיעים בחוזר:
שיקול דעת ומידתיות – חברת ביטוח רשאית לקבוע לגבי מבוטח מסוים היקף כיסוי ביטוחי, חריגים לו או תוספת לדמי הביטוח, לאחר שבדקה את מצבו הרפואי של מועמד לביטוח. בדיקת המצב הרפואי תתבצע נוכח המידע שקיבלה חברת הביטוח במסגרת הליך החיתום הרפואי ולאחר שקבעה שיש הצדקה לקביעת התנאים השונים. כך למשל, גוף מוסדי לא יחריג בעיות גב מכל סוג שהוא באופן גורף, אם מועמד הצהיר על בעיה בחולייה ספציפית בגב.
התאמת החיתום לסוג המידע המבוקש ומאפייני המועמד – תוכן השאלות בשאלון רפואי, מספרן והיקפן יותאם לאופן הצירוף לביטוח ולסוג הביטוח שאליו מבקש המועמד לביטוח להצטרף; שאלות ביחס לרקע משפחתי של מועמד לביטוח יישאלו רק למיטב הידיעה של המועמד לביטוח. לדוגמה: גוף מוסדי לא ישאל "האם את/ה סובל/ת מאלצהיימר, דמנציה, פיגור, מחלת נפש".
פשטות ובהירות – שאלות ינוסחו, ככל הניתן, כך שהמענה עליהן יהיה רק "כן" ו- "לא"; גוף מוסדי רשאי לבקש פירוט במקרה שתשובה לשאלה מסוימת היא חיובית; השאלון יכלול שאלות כלליות לגבי התקיימות של מחלות נוספות, רק אם השאלה נשאלה יחד עם כמה שאלות נוספות ביחס למחלה מסוימת, או ביחס לסוג מחלות מסוים ולמחלות העיקריות הנמנות בסוג מחלה זו; שאלות לא ינוסחו באופן גורף וכללי, אלא באופן מדויק, ככל הניתן; שאלות ינוסחו באופן שהאדם הסביר, שאינו בעל השכלה רפואית, אמור לדעת להשיב עליהן; שאלות יתייחסו למצב עובדתי בלבד.
לא יישאלו שאלות שנדרשת בהן הערכה סובייקטיבית, אמונות או דעות של מועמד לביטוח, באשר למצבו; אם מבוקש מידע ביחס למצב כרוני ומתמשך של מועמד לביטוח תפרט השאלה כי מבוקש מידע ביחס למצב שמתקיים באופן רציף לאורך פרק זמן שהגדיר הגוף המוסדי ולא ביחס לאירוע חד פעמי; יובהר כי גוף מוסדי רשאי לשאול ביחס לאירוע חד פעמי ככל שהדבר מוצדק בנסיבות העניין, ואז יציין במפורש בשאלה כי מבוקש מידע גם על אירוע חד פעמי".
המפקחת אף נותנת דוגמאות: בנוגע לשאלות גורפות וכלליות, גוף מוסדי לא ישאל את השאלות הבאות: "האם היית חולה ב- X השנים האחרונות"; "האם הנך בבירור רפואי"; "האם יש או היתה לך הפרעה בריאותית כלשהי"; "האם סבלת או הנך סובל ממחלה כלשהי"; "האם אתה סובל מבעיות נפשיות". בנוגע לניסוח שדורש ידע רפואי מקצועי, גוף מוסדי לא ישאל "האם סבלת מ- CVA", אלא אם יציין לצד המלים "CVA" גם מונח שאדם שאינו בעל השכלה רפואית יכול להבינו – "אירוע מוחי" או "שבץ מוחי".
בנוגע להערכה סובייקטיבית, גוף מוסדי לא ישאל את השאלות הבאות: "האם אתה יכול לתפקד באופן חופשי בפעולות היום-יומיות" או "האם אתה יכול לתפקד בפעולות היום-יומיות"; "האם אתה חש בריא". כמו כן, נקבע בטיוטת החוזר כי חיתום רפואי ייערך במישרין עם מועמד לביטוח. בעת הליך חיתום רפואי טלפוני יבהיר הגוף למועמד לביטוח כי בכוונתו לשאול אותו כמה שאלות שיהוו בסיס לחיתום רפואי. הגוף יצטרך לתת לו זמן סביר לענות על כל שאלה וימתין לקבלת התייחסות מפורשת של המועמד לכל שאלה, לפני מעבר לשאלה הבאה. עוד נקבע כי הגוף המוסדי יודיע על תוצאות הליך החיתום תוך 90 יום ממועד בקשת ההצטרפות לביטוח.
לדברי יו"ר ועדת הבריאות של לשכת סוכני הביטוח יואל זיו, "הלשכה שמחה שבעקבות פנייתה אל הפיקוח בנדון, הוציאה המפקחת על הביטוח טיוטת הסדרה בעניין הזה. ועדת הבריאות של הלשכה תלמד את הטיוטה ותשתף פעולה עם הפיקוח, כדי ליצור הסדרה מקיפה ככל שניתן. הלשכה, באמצעות ועדת הבריאות והסיעוד, פועלת מזה זמן רב להעלות לסדר היום הציבורי בענף הביטוח את נושא הסדרת החיתום הרפואי, כדי שיהיה אחיד בין חברות הביטוח, שקוף ומובן לציבור המבוטחים". עוד הוסיף זיו, "לאור הכשלים וחוסר אחידות בנושא החיתום, נוצר מצב שבו בעת קרות מקרה הביטוח, מגלים המבוטחים החרגה כוללנית שנעשתה לפני הרבה שנים, ושבגינה אינם זכאים היום לפיצוי כלשהו. חברות הביטוח נוהגות להחריג באופן גורף, ולעתים שלא בתום לב, מצבים שבהם ניתן להחריג רק את האזור הנגוע, בשל מצב רפואי קיים".
