יישוב תביעות ביטוח זה מקצוע

דרך משפטו של מבוטח שתבע תגמולי אובדן כושר עבודה אך קיבל אותם רק באופן חלקי, אראה השבוע את החשיבות שבמתן הסבר ללקוח בדבר כיסוי אובדן כושר עבודה ובאילו תנאים יהיה זכאי להם

כל אחד יכול להגיש תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה לחברת ביטוח, אך לא כל אחד יודע ליישב תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה. לא בכדי רשות שוק ההון דורשת כי מיישבי התביעות יכירו את הדין החל, את הפוליסות הרלוונטיות בעניינם, את הוראות הרגולציה הרלוונטיות ואת פסיקת בתי המשפט המתעדכנת מעת לעת.

חברות הביטוח מצידן, עושות מאמצים כדי להדריך את מיישבי התביעות, בטרם יתחילו לבצע את מלאכת הקודש של יישוב תביעת אובדן כושר עבודה, אשר מהווה תחליף למשכורת של המבוטח שאינו כשיר עוד לעבודתו.

עו"ד בן אברהם | צילום: גיא קרן

השבוע בחרתי לדבר על חשיבות ההסבר ללקוח בדבר מהות הכיסוי לאובדן כושר עבודה ומה התנאים שרק בהתקיימם יהיה זכאי המבוטח לכיסוי אובדן כושר עבודה וזאת לאור ערעור שנדחה בבית משפט העליון לאחרונה.

הגדרות סוגי אובדן כושר העבודה נקבעו במסגרת הנחיות רגולציה ונכנסו לתוקף בצורה אחידה בכל חברות הביטוח. סוכן הביטוח נדרש לבחון בעת מילוי הצעת הביטוח את מהות תפקידו של המועמד לביטוח ולוודא כי העיסוק תואם את הפעילות בפועל, כדי להתאים לו את הגדרת הפוליסה הרלוונטית.

במקרה שאתאר, המבוטח הבין אחרת. המבוטח בן 55, עבד בחברה משפחתית השייכת לאביו, בוטח בפוליסה לאובדן כושר עבודה + שחרור. “מקצועו” הוגדר כ “נהג גרר” ו”עיסוקו” הוא “נהג גרר + מנהל”. המבוטח נפגע בתאונת דרכים וטען שהוא לא יכול להיות נהג גרר. חברת הביטוח שילמה למבוטח מספר חודשים וקבעה כי הוא כשיר לחזור לעיסוקו. המבוטח טען, בין היתר, כי הוא איבד את כושרו לעבוד עד תום תקופת הפוליסה.

לא הייתה מחלוקת כי המבוטח לא יכול להיות נהג גרר אך הוא כן יכול להיות מנהל שעוסק בעבודות משרדיות, ובית המשפט החליט כי עבודתו של המבוטח בחברה המשפחתית, בה עבד קודם לתאונה בעבודות ניהול ופיקוח (ואולי בעבודות משרדיות כאלה ואחרות) תואמת את השכלתו, הכשרתו, וניסיונו של התובע, וקשורה קשר ישיר לעיסוקו לפני התאונה.

לפיכך, יש לראות בעיסוקו כיום “עיסוק סביר אחר”. המבוטח טען כי סוכן הביטוח אשר החתים אותו על הצעת הביטוח, ציין בפניו כי מדובר בפוליסה מקצועית המבטחת אותו כ”נהג גרר” וכי במקרה של אובדן יכולת לעבוד במקצוע זה הוא יקבל את הסכום בו הוא מבוטח ללא קשר להכנסה אחרת או יכולת השתכרות בעבודה אחרת.

בטופס ההצעה היו החלופות הבאות: רגיל, מקצועי, כל עיסוק, מקצועי לשנתיים, ולאחר מכן “כל עיסוק מקצועי לשנתיים ולאחר מכן קלאסי”.

ברור שכל אחת מאפשרויות אלה היא שונה ויש לבחור אפשרות אחת מביניהן. בטופס ההצעה סומנה הרובריקה “מקצועי לשנתיים ולאחר מכן קלאסי”, ובמקביל קיים סימון של “ V” ומחיקה בעט ליד הרובריקה “מקצועי”.

לנוכח כל האמור, קבע בית המשפט כי התובע בוטח למשך שנתיים בביטוח “מקצועי”, ולאחר תקופה זו בביטוח “קלאסי”, קרי עיסוק אחר לניסיונו, להשכלתו והכשרתו.

עם זאת, קיבל בית המשפט את התביעה באופן חלקי, ואישר למבוטח תגמולי ביטוח לכל תקופת הביטוח העיסוקי (נהג גרר + מנהל) למשך שנתיים בסך הכל, וקבע כי יש לאשר את התביעה ביחס ל־18 החודשים הנוספים מעבר ל־6 חודשים ששולמו לו.

אלא שבכך לא תם הסיפור, המבוטח ערער וטען כי נערכה שיחה מוקלטת עם סוכן הביטוח והוא ביקש להציג את הראיה שתשנה את התמונה ביחס לתקופת אובדן כושר העבודה המקצועי (עד תום תקופה). בית המשפט המחוזי אישר את הערעור לעניין הראיה הנוספת. סוכן הביטוח, הגיע לדיון וחזר על דבריו בצורה עקבית מקצועית וסדורה, לפיה הכוונה הייתה לשנתיים עיסוקי בלבד, כפי שנקבע בפסק הדין מתחילה.

לפיכך בית המשפט השאיר את פסק הדין על כנו. ערעורים שהוגשו למחוזי ולאחרונה לבית המשפט העליון נדחו ובכך, לאחר 9 שנות דיונים, תם הנושא. לענייננו – במאי 2018, ניתנו הנחיות רגולטוריות לעניין שיווק פוליסת אובדן כוח עבודה מעבר להנחיות הקיימות בעת שיווק מוצר פנסיוני. חשוב מאוד לפעול ולהבהיר ללקוח את ההבחנה בין אובדן כושר עבודה מקצועי לכל עיסוק סביר אחר, על מנת למנוע אי בהירות בעת תביעה, וכמובן לתעד את הדברים בין אם בהקלטה ובין אם במסמך בירור הצרכים.