חברות ביטוח מפסיקות לשלם למבטח קצבת סיעוד לאחר תקופה מסוימת, בניגוד להוראות חוזר "בירור ויישוב תביעות טיפול בפניות ציבור" שפורסם במרץ 2011. חברות ביטוח משמיטות בהודעת התשלום בביטוח סיעודי חלק מהפרטים הנדרשים על פי החוזר. חלק מהחברות מציינות שהתביעה מאושרת לתקופה הקצרה מתקופת הזכאות המרבית הנקובה בחוזר, אולם אינן מציינות את משך התקופה עד לבדיקה מחודשת של זכאות. חלק מהחברות הפסיקו את תשלום תגמולי הביטוח למבוטח מבלי לערוך בדיקה מחודשת של הזכאות כנדרש. מביקורת שערכה רשות שוק ההון בנושא עולה כי חלק מחברות הביטוח מפרשות את החוזר כך שהבדיקה שנערכת בסמוך לסיום התקופה המאושרת לתשלום, אינה בדיקה מחודשת של זכאות כמשמעותה בחוזר, ומשכך אינן מחילות את הוראות החוזר לעניין זה על אף שמהותית מדובר בבדיקת זכאות מחודשת. "יתרה מכך, נמצא כי ישנן חברות הקובעות כללים שאינם סבירים לבדיקה מחודשת של זכאות", קובעת דורית סלינגר בחוזר שפורסם אתמול. במרץ 2011 פורסם חוזר גופים מוסדיים שעניינו "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור". החוזר הסדיר, בין היתר, את החובות החלות על חברת ביטוח בעת אישור תביעה לתגמולי ביטוח עיתיים, וכן את החובות החלות על החברה בעת שהיא מעוניינת לבחון מחדש את זכאותו של תובע לקבלת התגמולים. כלומר, עם רכישת הפוליסה, על חברות הביטוח להודיע למבוטח על משך התקופה בה זכאי המבוטח לקצבת סיעוד, שאחריה יש לבצע בחינת זכאות מחודשת, זאת על מנת שלא יקרה מצב בו קצבת הסיעוד לחולה מופסקת לאחר שנה למרות שבמקרים מסוימים מצב החולה התדרדר.
בדיקה מחודשת
לאור ממצאי הביקורת מבהירה סלינגר את עמדתה בנושא וקובעת כי במידה והתקופה המאושרת לתשלום קצרה מתקופת הזכאות המרבית הקבועה בתנאי הפוליסה, תיזום חברת הביטוח, לפני תום התקופה המאושרת לתשלום, בדיקה מחודשת של זכאות שבמסגרתה תברר האם התובע עודנו זכאי לתגמולי ביטוח. למען הסר ספק, בירור כאמור יחשב "בדיקה מחודשת של זכאות" ויחולו עליו הוראות החוזר לעניין זה. בדיקה מחודשת של זכאות תעשה בהתאם לכללים ברורים שתקבע חברת הביטוח, ובהתחשב, בין השאר, במצבו הרפואי של התובע ובגילו. סעיפים אלו לא יחולו לגבי תביעות שתקופת הפיצוי בגינן אינה עולה על שלושה חודשים. בנוסף, בהודעת תשלום או בהודעת תשלום חלקית, תבהיר חברת הביטוח למבוטח כי המשך תשלום תגמולי הביטוח לאחר תום תקופת הזכאות שמפורטת באותה הודעה, מותנה בביצוע בדיקה מחודשת של זכאות. בתגובה אמר סו"ב יואל זיו, יו"ר הוועדה לביטוח בריאות וסיעוד בלשכה כי "אנחנו מברכים על כל דבר שיכול לעזור לציבור. אכן יש חברות שמבטלות פוליסות בלי לבצע בדיקת זכאות מחודשת, שלא משלמות בזמן ובכלל. אני מקווה שהנהלים שמכתיבה הממונה לחברות ישנו את המצב הלא תקין".
