יש צורך בהגדרות אחידות להכרה באדם כסיעודי

ההקלות בתביעות הביטוחים הסיעודיים שפרסמה רשות שוק ההון בשבוע שעבר מהווים בשורה צרכנית אמיתית, אך בו זמנית עלולים להביא להתייקרות מחירי הביטוח ואף להפסקתם. גדי נקבלי מפרט את השינויים העיקריים וההתאמות הנדרשות להסדרת הנושא

בשבוע שעבר פרסמה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון טיוטת חוזר בנושא יישוב תביעות בביטוחי סיעוד. בניגוד לחלק מהכותרות והפרסומים שהופיעו בתקשורת, ההנחיות החדשות אינן מפקיעות
מידי החברות את ההחלטה, אינן מחייבות את חברות הביטוח להכיר באופן גורף ואוטומטי במבוטח כסיעודי רק על סמך העובדה שהביטוח הלאומי הכיר בו כזכאי לגמלת סיעוד, ואינן הופכות אותו למיישב התביעות של חברות הביטוח. וטוב שכך.

יש בהקלות המתוכננות בשורה צרכנית אמיתית שנועדה להקל על מבוטחי הביטוחים הסיעודיים ולחזק את אמון הציבור במוצר הכרחי זה. אולם, להקלות הללו עלולות להיות גם השלכות משמעותיות על ענף ביטוחי הסיעוד שיביאו בסופו של דבר להתייקרות נוספת במחירי הביטוח ואף הפסקת שיווק של חלק מהם, מה שיגרום לפגיעה עתידית דווקא במיליוני המבוטחים.
ככל שיהפכו לחוזר מחייב, ייכנסו ההנחיות לתוקף בתחילת 2018 .

עיקרי החוזר

  1. הקלות באופן הגשת תביעת סיעוד – חברת ביטוח לא תדרוש ממבוטח להגיש לה מידע שבאפשרותה להשיג באמצעות טופס ויתור סודיות, ולא תדרוש שטופסי תביעה יוחתמו על ידי גורם רפואי כלשהו.
  2. הגדרת וקיצור לוחות זמנים לשלבים השונים בתהליך ישוב התביעה ולהכרעה בו.
  3. התייחסות להערכת תפקוד שבוצעה על ידי הביטוח הלאומי או עבור חברת ביטוח אחרת כמידע מספק לעניין תיאור ביצוע הפעולות. ככל שהחליטה חברת הביטוח שיש בידיה מידע מספק ליישוב התביעה, היא לא תבצע הערכת תפקוד נוספת למבוטח.
  4. במידה וחברת ביטוח החליטה שאין בידה מידע מספק לקבלת החלטה, היא תידרש לנמק זאת ותהיה רשאית לבצע הערכת תפקוד מטעמה.
  5. חברות הביטוח תידרשנה לקבוע רשימת ספקים לביצוע הערכה תפקודית ותפרסם אותה באתר האינטרנט.
  6. הערכת תפקוד מטעם חברת ביטוח תבוצע על ידי ספקים שייבחרו באקראי (על ידי החברה) מתוך רשימת ספקי הערכות תפקוד.
  7. קביעת כללים נוספים לביצוע חקירה.

לטפל בשורשי הבעיה

מעורבות הרגולטור ורפורמה בתחום נדרשת והכרחית, אולם חייבת להיעשות מתוך הסתכלות רחבה ומקצועית על כלל הגורמים המעורבים, גיבוש מדיניות ארוכת טווח, טיפול בשורשי ומקורות הכשלים הקיימים והבנת ההשלכות על מיליוני המבוטחים.

לצד הצעדים הנדרשים והחיוביים, על הרשות לטפל במסגרת ההסדרה בשורשי הבעיה, שמקורם בראש ובראשונה בשוני הקיים בהגדרות אדם סיעודי בין הגורמים השונים ומהיעדר כללים, טפסים והנחיות ברורים ואחידים באשר לאופן בו נדרשות חברות הביטוח לבחון את יכולתו של מבוטח לבצע את פעולות היום יום בכוחות עצמו ולקבוע את זכאותו.

מעורבות הרגולטור ורפורמה בתחום נדרשת והכרחית | צילום: fotolia

להלן חלק מהמלצותיי להסדרת הנושא שבנדון, כחלק מתפיסה רוחבית ומדיניות מקיפה וארוכת טווח:

  1. יש ליצור הגדרה אחידה וברורה של הכרה באדם סיעודי, לפיה יעבדו כלל הגורמים המטפלים בחולים הסיעודיים ובהם משרד הבריאות, הביטוח הלאומי ומשרד הרווחה, קופות החולים וחברות הביטוח. הדבר ימנע את הבלבול והתסכול של הלקוחות, הנובעים מהעובדה שכל גוף מגדיר אחרת מיהו אדם סיעודי.
  2. הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי הינה מופשטת ומשאירה מקום רב מידי לפרשנות. לא קיימים כללים ברורים לאופן ולמבחנים לפיהם יש לבחון את יכולתו של אדם לבצע את הפעולות המוגדרות בפוליסות. יש להגדיר טפסים ומבחנים אחידים ולקבוע מהן הבחינות שנדרש ומותר לבצע עבור כל פעולה, ובאילו מצבים ייקבע שאדם יוגדר כמי שמסוגל או לא לבצע חלק מהותי מהפעולה. אחת האפשרויות היא להגדיר סולם דירוג (לדוגמה בסולם של 5־ 1 ייחשבו ציונים של 3 ומעלה כאי יכולתו של אדם לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה).
    בהקשר זה, יש להקים צוות שיורכב מאנשי מקצוע אובייקטיבים לקביעת תהליכי העבודה, הטפסים, אופן הבדיקה, מרכיביה והדירוגים.
  3. יש להקים ועדת ערר לפניות מבוטחי סיעוד. ועדה זו תורכב מאנשי מקצוע אובייקטיבים ותקבל סמכות להוות גוף בורר ומכריע בין חברת ביטוח לבין מבוטח במקרי מחלוקת. בהקשר זה וכפי שהצעתי גם בעבר, אשמח לתרום מהידע והניסיון שברשותי בכדי לסייע לרשות ולשאר הגורמים ולהיות שותף בגיבוש והובלת צוותים אלה.
  4. יש לנתק את הזיקה בין חברות הביטוח למבצעי ההערכות התפקודיות באופן חד יותר. ביצוע הערכות תפקודיות על ידי נותני שירות מתוך רשימה שתוגדר ותאושר על ידי הרשות (כפי שמוצע). הבדיקה תבוצע על ידי רופא או אחות מתוך הרשימה, על פי בחירת המבוטח. התשלום בגין הבדיקה (יש לקבוע תעריף מקסימום) ישולם על ידי המבוטח וחברת הביטוח
    במשותף ובחלקים שווים.
  5. התייחסות להערכת תפקוד שנעשתה על ידי הביטוח הלאומי או עבור חברת ביטוח אחרת כאל חוות דעת מומחה, באופן שחברת הביטוח לא תוכל להתעלם ותחויב להתייחס לחלקים הרלוונטיים בה. הכוונה היא שאם הוכר אדם על ידי הביטוח הלאומי כמי שאינו יכול לבצע חלק מהותי מפעולה מסוימת, תהיה חברת הביטוח מחויבת להכיר בו כמי שאינו מסוגל לבצע פעולה זו בלבד, לצורך בחינת עמידתו בתנאי הפוליסה. הדבר יבטיח כי חברת ביטוח לא תוכל לקבוע רף זכאות נמוך יותר מזו שקבע הביטוח הלאומי לגבי כל פעולה בנפרד, ככל שמדובר בפעולה הכלולה בהגדרת מקרה הביטוח שברשותו.

במידה וחברת ביטוח תבקש שלא להכיר בקביעת הביטוח הלאומי לגבי אי יכולת לבצע פעולה מסוימת, היא תידרש לנמק את החלטתה באופן מפורש, בדומה לנדרש ממנה בנוגע לכל חוות דעת מומחה שהוגשה לה.