כיסוי אובדן כושר עבודה: בקרוב "מוצר חדש" למבוטחים

החל ממאי 2017 כל כיסוי אובדן כושר עבודה שיימכר בתוך פוליסה יהיה כפוף להוראות חוזר הקווים המנחים. כתבה שניה בסדרה
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

בהמשך למאמר בגיליון 610, אביא כאן את תמצית ההוראות הנוספות שבחוזר הקווים המנחים של הפיקוח על הביטוח מיום 29.09.2016. התנאים המחייבים הם הוראות החוזר המלאות בלבד. ביטוח אובדן כושר עבודה (אכ"ע) הוא כיסוי רחב ומשובח משום שהוא מבטיח הכנסה חלופית למבוטח העובד, שכיר כעצמאי, בכל מקרה של חוסר יכולת רפואית לעבוד בשיעור של 75% לפחות (למעט חריגים). כלומר, הביטוח מתייחס לתוצאת הבעיה הרפואית, תהא אשר תהא, בעוד ששאר הכיסויים למקרי חיים מתייחסים לסיבת הבעיה, כשברור שההגדרה לכיסויים האחרים מצומצמת יותר. להלן הוראות הפיקוח שיתקיימו במוצר החדש:

חריגים

המבטח רשאי לכלול בפוליסה חריגים כלליים מסוימים המוגדרים בחוזר, וכן החרגות אישיות עקב חיתום רפואי. אלו הקלות חשובות שהלשכה השיגה מהפיקוח למען לקוחות הסוכנים. החריגים הם: פגיעה עצמית מכוונת, מעשה פלילי, התמכרות לסמים או אלכוהול, טיסה בכלי טיס. למעט כנוסע, ספורט אתגרי ואירוע רב נפגעים עקב קרינה גרעינית. בנוסף, במקרה של שמירת הריון, לא יחול פיצוי מעבר לגמלת שמירת הריון המגיעה למבוטחת מביטוח לאומי. חריג מלחמה או טרור לא חל על פעולות שנמשכו עד 48 שעות רצופות. מעל 48 שעות, הוא חל רק על סכום פיצוי מעבר למה שמשלם גורם ממשלתי. חשוב לציין כי לא יותרו חריגים כלליים מסוג מחלות נפש או שתיית אלכוהול מזדמנת.

שהיית המבוטח

בחו"ל אסור למבטח להגביל את תקופת התשלום למבוטח השוהה בחו"ל, רק בשל שהייתו בחו"ל.

שיקום מקצועי

המבטח רשאי להציע למבוטח המצוי באכ"ע שיקום מקצועי, כדי ללמדו  עבוד בעיסוק אחר. זכותו של המבוטח לסרב אך במידה ויסכים, הוצאות השיקום ימומנו על ידי המבטח. אם המבוטח בחר לעבור שיקום מקצועי וחזר לעבוד בעיסוק שאינו "עיסוק סביר אחר", הוא זכאי להמשיך, ולקבל את תגמולי הביטוח החודשיים אך למבטח תהיה זכות לקזז חלק מההכנסה האחרת בהתאם לסעיף הקיזוז שהוסבר במאמר הקודם.

תנאי תשלום תגמולי הביטוח
בשנתיים הראשונות סכום הפיצוי החודשי יהיה צמוד למדד המחירים לצרכן. החל מה-25 בחודש יוצמד סכום הפיצוי החודשי לתוצאות ההשקעות במסלול ההשקעה, מדי חודש בחודשו. סכום השחרור יהיה צמוד למדד החל ממועד התשלום הראשון.

Worker embraces himself as he falls off of ladder.
מוצר חדש לכיסוי אבדן כושר עבודה | צילום: fotolia

שינוי מעסיק או מעמד המבוטח

בעת מעבר מבוטח שכיר ממעסיק אחד לאחר יישמרו זכויותיו של המבוטח לכל הפחות בגובה סכום הביטוח שלו, והוא לא יידרש לחיתום רפואי מחדש. כך גם בשינוי מעמדו של המבוטח משכיר לעצמאי או להיפך. נספחים בהסכמת המבטח, המבוטח יוכל לבחור נספחים שונים מתוך רשימה של 12 נספחים להרחבת הכיסוי הבסיסי של אכ"ע. הפוליסה חייבת לכלול טבלת כיסויים מפורטת עם הפרמיה המתאימה לכל כיסוי. המבוטח רשאי להוסיף או למחוק נספחים כרצונו גם במהלך תקופת הביטוח, בכפוף להליך חיתום מקובל, והמבטח חייב לשלוח לו  בכל פעם דף פרטי ביטוח מעודכן. תקופת הביטוח של אכ"ע וכל הנספחים תהיה זהה, פרט למקצועות מסויימים בנספח "עיסוק ספציפי" שהמבטח רשאי לקבוע עבורם תקופת ביטוח קצרה יותר. נספח אכ"ע חלקי ונספח ברות ביטוח יהיו חלק בלתי נפרד מהכיסוי וחייבים להיכלל בכל פוליסה. הנספחים שהותרו לרכישה בחוזר הקווים המנחים:

1. נספח הגדרת עיסוק ספציפי

הטרמינולוגיה לכיסויי אכ"ע משתנה במוצר החדש. הכיסוי "הקלאסי" שיתאים למבוטח על פי "הכשרתו, ניסיונו, השכלתו או עיסוק סביר אחר" ייקרא – ביטוח אכ"ע על פי "הגדרת עיסוק סביר". הכיסוי "העיסוקי" (צווארון לבן) המותאם לעיסוק שבו עסק המבוטח ובמעמד שבו היה ייקרא במוצר החדש – כיסוי על פי "הגדרת עיסוק ספציפי". אם הכיסוי הבסיסי לביטוח אכ"ע על פי "עיסוק סביר" ונספח "עיסוק ספציפי" ייכללו, הם יבואו כהרחבה. בנספח זה מתייחסים לעיסוקו של המבוטח בעת מקרה הביטוח ועד 12  חודשים לפני כן בלבד. חישובי הכנסה אחרת ואפשרויות הקיזוז שלה, לרבות במקרה של שיקום מקצועי, יהיו כמו בכיסוי הבסיסי של "עיסוק סביר".

2. נספח אכ"ע חלקי

זהו נספח המזכה בפיצוי חלקי – 25%-74% מהפיצוי הנקוב בפוליסה. גם סכום השחרור המשולם יוכפל באותו שיעור חלקי. הגדרת אי הכושר החלקי תהיה תואמת להגדרת הכיסוי: עיסוק סביר או עיסוק ספציפי  התאמה. בנוסף, המונח "לפני קרות מקרה הביטוח" יפורש בכיסוי הבסיסי כעיסוקיו הסבירים של המבוטח ב 3-השנים שקדמו למקרה הביטוח, ואילו בנספח "עיסוק ספציפי" בוחנים את עיסוקיו המקצועיים של המבוטח בשנה שקדמה למקרה הביטוח. משהחל המבטח לשלם פיצוי אי כושר חלקי, אסור לו לקזז הכנסה המשולמת למבוטח מעבודה חלקית, גם אם הוא זוכה להגדלת שכרו זמן אי הכושר החלקי.

3. נספח ברות ביטוח

נספח זה אינו קיים במוצר הישן. בעת הפעלתו על פי דרישת המבוטח, מבטיח הנספח שבתקופת מעבר בין עבודות, כשהסדר הריסק הזמני בתוקף, תעמוד בפני המבוטח הזכות לחזור ולרכוש את היקף הכיסוי הביטוחי המלא )"מימוש הנספח"( שהיה בפוליסה ובהתאם לתנאים שהיו, ללא צורך בחיתום רפואי. הזכות למימוש הנספח תעמוד מבוטח לתקופה של 6 חודשים מיום שחזר לעבוד, או 5 שנים ממועד הפעלתו, לפי המוקדם מביניהם. הפרמיה תיגבה ממועד הפעלת הנספח והמבטח ישלח למבוטח דף פרטי ביטוח מעודכן.
הזכות להפעיל נספח זה תעמוד למבוטח מחדש עבור כל מקרה של העדר תעסוקה. בכתבה הבאה בסדרה יפורטו שאר הנספחים בחוזר.

הכותב הוא חבר הוועדה לביטוח פנסיוני בלשכת סוכני ביטוח

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email